Sekse-kenmerken zijn er in tal van maten en vormen, net zoals er tal van combinaties mogelijk zijn. De ene maat, vorm of combinatie komt al vaker voor dan de andere.

 

Wat vaker voorkomt, wordt al snel door mensen als 'typisch' of ‘normaal’ gezien of als de ‘norm’ beschouwd, en iets waar we ons geen verdere vragen bij hoeven stellen. 

 

Omgekeerd zien we iets wat minder vaak voorkomt als minder 'typisch' en 'normaal', en soms zelfs als een probleem. Maar hoeft het dat ook te zijn?

Niet altijd.  Vele combinaties of variaties op sekse-kenmerken die minder vaak voorkomen dan andere combinaties of variaties, brengen geen problemen met zich mee op gezondheid- of welzijnsvlak. Specifieke variaties en combinaties signaleren wél medische vragen, op korte en lange termijn.

Uitgebreider onderzoek is daarom soms nodig om na te gaan van welke variatie precies sprake is en wat de oorzaken zijn. Sommige van deze onderzoeken worden al gedaan tijdens de zwangerschap, soms kort na de geboorte en soms op een later moment, in de puberteit of op volwassen leeftijd. Met uitzondering van bijnierhyperplasie, zijn de meeste variaties in sekse-kenmerken niet levensbedreigend en is er géén noodzaak om snel medisch in te grijpen. Er is voldoende tijd om het diagnostisch traject te doorlopen. 

WAAR KAN IK TERECHT? IS MIJN ZORGVERLENER EXPERT?


Internationale zorgrichtlijnen geven het advies om het kind/de adolescent of volwassenen bij een vermoeden van een variatie in sekse-kenmerken door te verwijzen naar expertise-centra voor verdere diagnostiek. Experten daar hebben ervaring met zorgvuldige uitvoering en evaluatie van diagnostisch onderzoek. Ze hebben vaak toegang tot meer tests dan in regionale ziekenhuizen en weten vaak ook hoe ze moeten omgaan met de druk en onzekerheid die komt kijken wanneer vermoeden is van een variatie is in sekse-kenmerken. Zorgvuldig uitgevoerde diagnostische onderzoeken kunnen aanknopingspunten bieden voor de verdere medische opvolging en inschatting van gezondheidsrisico’s op korte en langere termijn. In die expertise-centra worden families en personen gedurende het diagnostische proces ook psychosociale begeleiding aangeboden. Voor veel mensen is de vaststelling van een variatie in sekse-kenmerken een stressvolle gebeurtenis, die verwarring met zich mee kan brengen, en vragen opwerpt. Wat betekent dit net voor mijzelf en/of mijn kind op vlak van gezondheid en gelukkig zijn? Wat kan ik allemaal verwachten en hoe ga ik daar mee om? Hoe kan ik mijn omgeving informeren (bv. familie en vrienden)? Er zijn in België momenteel géén officiële expertise-centra. Er bestaan wel netwerken van zorgverleners in verschillende universitaire centra die ervaring hebben met dit thema. Wil je weten of je zorgverlener(s) voldoende expertise hebben? Klik dan hier voor enkele criteria/kenmerken.




IK BEN EEN OUDER. WAT KAN IK IN TUSSENTIJD VAN HET ONDERZOEK DOEN?


Als je een ouder bent van een kind bij wie een vermoeden is van een variatie in het genitale uiterlijk, dan lijst deze brochure alvast de belangrijkste stappen op in de eerste dagen.





 

1. GENETISCH ONDERZOEK EN CHROMOSOMEN

Vaak wordt er eerst uitgebreid gevraagd naar de medische geschiedenis van de familie

met onder meer aandacht voor:

 

  • consanguïniteit  (of ouders verwant zijn)

  • leeftijd van de puberteit bij de ouders

  • vroeg neonataal overleden kinderen  

  • infertiliteit of ongewenste kinderloosheid in familie

  • auto-immuunziekten, bestraling en chemotherapie 

Als het om een kindje met een variatie in sekse-kenmerken gaat, zal er ook gevraagd worden naar het beloop van de zwangerschap, geboortegewicht en termijn, medicijn- of middelen gebruik tijdens zwangerschap, ...

 

Hoe meer mensen er zijn met dezelfde variatie of conditie in de familie, hoe groter de kans dat de variatie genetisch is en veroorzaakt wordt door een verandering in genen. Maar ook als er niemand anders in de familie de variatie heeft, kan er een genetische oorzaak zijn. Variaties in sekse-kenmerken worden vaak veroorzaakt door veranderingen in genen die spontaan ontstaan, en niet zijn doorgegeven via de biologische ouders.

GENETISCH ONDERZOEK

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Chromosomen nagaan (karyotypering)


Via een bloedname en chromosomale micro-array (CMA) wordt het chromosomenpatroon (karyotype) nagegaan. Daarbij wordt niet alleen gekeken naar het aantal en type chromosomen, maar ook naar de structuur van de chromosomen en veranderingen in genen. Bij sommige mensen is er herschikking (translocatie of inversie) van chromosomen-materiaal en genen. Een voorbeeld van een translocatie is als het SRY gen niet zoals gewoonlijk op een Y chromosoom ligt maar op een X chromosoom. Bij andere mensen is er soms een stuk van de chromosomen verloren gegaan (deletie), of is er een toevoeging van een stuk chromosoom (duplicatie).




Specifieke genen nagaan


Enkele gekende genen, waarvan we weten dat ze betrokken zijn bij de sekse-ontwikkeling, zullen verder specifieker worden onderzocht. Bijvoorbeeld: De FISH test kan nagaan of het SRY gen aanwezig is en of het werkzaam is. Naast gekende genen, worden ook minder bekende genen gescreend op veranderingen. Als er evenwel veranderingen worden gevonden, is het niet altijd duidelijk of zij uiteindelijk ook de variatie in sekse-kenmerken 'veroorzaken'. Iedere persoon wordt immers geboren met kleine gen-veranderingen, die niet altijd gevolgen hebben voor de lichaamsontwikkeling of groei. Sommige gekende duplicaties en deleties in genenmateriaal zijn in verband gebracht met leerproblemen, maar doen dat niet per se bij iedereen.




Whole exome sequencing


Als er niet meteen een genetische diagnose wordt gevonden, wordt ingezet op het duurdere whole exome sequencing (WES), waarbij nog meer genen tegelijkertijd worden gescreend. Met WES wordt het exoom onderzocht, ongeveer 1% van onze totale collectie van genenmateriaal (genoom). Ook hier geldt: hoe meer wordt onderzocht, hoe meer genetische veranderingen zullen worden gevonden die niet altijd relevant zijn of waarvan niet altijd geweten is tot wat ze kunnen leiden in de toekomst. Het kan anderzijds ook zijn dat er genetische veranderingen worden ontdekt, die wel levensbedreigende gevolgen kunnen hebben. Bijvoorbeeld, er kan vastgesteld wordt dat de persoon drager is van een gen dat met veel kans tot borstkanker kan leiden. Uitgebreide genetische screeningen kunnen dus extra angst en onzekerheid met zich meebrengen, en werpen een aantal ethische dilemma's op.





GEEN GENETISCHE DIAGNOSE ?

 

Het is belangrijk om te weten dat een genetische diagnose voor een variatie in sekse-kenmerken NIET altijd gevonden wordt, zelfs niet met een whole exome sequencing.

Enkele voorbeelden:  

  • Bij personen met 46,XY chromosomen en gonadale dysgenesie (wanneer de geslachtsklieren niet (volledig) zijn ontwikkeld tot teelballen of eierstokken), heeft 15% van de mensen een verandering in het SRY gen, ongeveer 15% een verandering in  het SF1/NR5A1 gen, en 15% een verandering in het MAP3K1 gen. Bij meer dan de helft (55%) van de personen wordt echter géén genetische diagnose gevonden.

  • Bij 80-90% van de mensen met 46, XX chromosomen en teelballen is er een translocatie van het SRY gen van het Y chromosoom naar het X-chromosoom. Bij 10-20% is géén genetische diagnose gekend.

 

 

TESTEN VAN ANDERE FAMILIELEDEN

Ten slotte kunnen ook familieleden of ongeboren kindjes chromosomaal en genetisch onderzocht worden om te zien of ze de(zelfde) genveranderingen hebben. Zo kan duidelijk worden hoe groot de kans is om de variatie over te erven of door te geven. 

> Lees hier meer over welke ethische vragen zich kunnen opwerpen bij genetisch testen.

 

2. HORMOONONDERZOEK

WAAR KAN IK TERECHT? IS MIJN ZORGVERLENER EXPERT?


Internationale zorgrichtlijnen geven het advies om het kind/de adolescent of volwassenen bij een vermoeden van een variatie in sekse-kenmerken door te verwijzen naar expertise-centra voor verdere diagnostiek. Experten daar hebben ervaring met zorgvuldige uitvoering en evaluatie van diagnostisch onderzoek. Ze hebben vaak toegang tot meer tests dan in regionale ziekenhuizen en weten vaak ook hoe ze moeten omgaan met de druk en onzekerheid die komt kijken wanneer vermoeden is van een variatie is in sekse-kenmerken. Zorgvuldig uitgevoerde diagnostische onderzoeken kunnen aanknopingspunten bieden voor de verdere medische opvolging en inschatting van gezondheidsrisico’s op korte en langere termijn. In die expertise-centra worden families en personen gedurende het diagnostische proces ook psychosociale begeleiding aangeboden. Voor veel mensen is de vaststelling van een variatie in sekse-kenmerken een stressvolle gebeurtenis, die verwarring met zich mee kan brengen, en vragen opwerpt. Wat betekent dit net voor mijzelf en/of mijn kind op vlak van gezondheid en gelukkig zijn? Wat kan ik allemaal verwachten en hoe ga ik daar mee om? Hoe kan ik mijn omgeving informeren (bv. familie en vrienden)? Er zijn in België momenteel géén officiële expertise-centra. Er bestaan wel netwerken van zorgverleners in verschillende universitaire centra die ervaring hebben met dit thema. Wil je weten of je zorgverlener(s) voldoende expertise hebben? Klik dan hier voor enkele criteria/kenmerken.




IK BEN EEN OUDER. WAT KAN IK IN TUSSENTIJD VAN HET ONDERZOEK DOEN?


Als je een ouder bent van een kind bij wie een vermoeden is van een variatie in het genitale uiterlijk, dan lijst deze brochure alvast de belangrijkste stappen op in de eerste dagen.





 

3. LICHAMELIJK ONDERZOEK

Bij lichamelijk onderzoek worden vaak eerst algemene lichaamskenmerken nagegaan, zoals lengte, gewicht, lichaamsbouw etc.

Afhankelijk van de vermoede variatie, worden soms ook sommige andere specifieke lichaamskenmerken onderzocht, zoals:

Botdichtheid/sterkte via DEXA-scan


Met behulp van röntgenstraling (een ‘Dual Energy X-ray Absorptiometry’ (DEXA)-scan) wordt gemeten hoeveel kalk (calcium) de botten bevatten (botdichtheid). Als er een hoge botdichtheid is, worden er weinig stralen doorgelaten; als de dichtheid laag is, worden meer stralen doorgelaten. Hoe lager de botdichtheid, hoe groter de kans op botbreuken. Er is meer kans op lage dichtheid of botontkalking (osteopenie-osteoporose) als er weinig oestrogeen of testosteron kan inwerken op het lichaam. Er wordt met een speciaal röntgenapparaat met lage energie (DXA apparaat) een opname gemaakt van het onderste gedeelte van de rug en heupen. Tijdens de opname moet de persoon zo stil mogelijk blijven liggen. Een meting van de botdichtheid duurt ongeveer 15 minuten.




Botleeftijd via röntgenfoto van de linkerhand en- pols


Op een röntgenfoto van de linkerhand en- pols kan gezien worden in hoeverre de groeischijven al zijn dichtgegroeid. Vervolgens kan de arts de skeletleeftijd of botleeftijd bepalen die past bij het ‘groeistadium’ van het kind. De zorgverlener gebruikt hiervoor een atlas, waarin röntgenfoto’s staan van kinderen van verschillende leeftijden. De röntgenfoto van het kind wordt vergeleken met deze reeks foto’s, en de leeftijd die het beste bij het groeistadium van de foto past, is dan de skeletleeftijd. De botleeftijd wordt daarna vergeleken met de werkelijke (chronologische) leeftijd van de persoon. Als er een groot verschil zit tussen de skeletleeftijd en de werkelijke leeftijd, kan dat onder meer wijzen op een vertraagde of versnelde groei en puberteit. Bij sommige kinderen met variaties in sekse-kenmerken is de skeletleeftijd lager dan de werkelijke leeftijd. Er is dan een achterstand in de botrijping. Dat betekent dat het kind nog meer mogelijkheid heeft om te groeien dan een gemiddeld kind van dezelfde leeftijd.




Grootte en positie van geslachtsklieren via voelen (palperen)


Geslachtsklieren (eierstokken, teelballen, streak gonaden, ovotestes) kunnen in de buikholte liggen, in de lies of lager gelegen zijn, zoals in scrotum of schaamlippen (alleen teelballen). Of er kan één geslachtsklier lager liggen dan de andere geslachtsklier. Streak gonaden en eierstokken liggen vrijwel altijd in de buikholte. Niet-ingedaalde teelballen (als dat wel wordt verwacht), wordt ook cryptorchidie genoemd. Als de geslachtsklieren lager gelegen zijn, is het vaak mogelijk om de geslachtsklieren te voelen (palperen) en de structuur ervan te bepalen. Als het niet mogelijk is om de geslachtsklieren te voelen, wordt echografie onderzoek ingezet. Het volume van een geslachtsklier kan bepaald worden met een orchidometer. Dat is een serie van houten kralen met verschillende volumes, waarmee het volume van de geslachtsklieren wordt vergeleken.




Locatie van de urine-opening bepalen


-Als die zich niet helemaal aan de top van de penis bevindt, maar eronder, spreekt men over hypospadie. Er zijn verschillende vormen van hypospadie, die genoemd worden naar waar de opening van de plasbuis zich net bevindt. -Als het vaginale kanaal en vagina samenkomen, en er 1 opening is naar buiten, spreekt men over een urogenitale sinus. Die urogenitale sinus kan zich laag in het lichaam (meer naar de buitenkant van het lichaam toe) bevinden, of hoger gelegen zijn.




De grootte van de phalloclitorische structuur bepalen via meetschalen


Artsen gebruiken soms een aantal schalen/meetinstrumenten, zoals de EMS score, om de grootte van de phalloclitorische structuur te bepalen. Penis en clitoris zijn eigenlijk één en dezelfde structuur. Als ze groter is, wordt ze vaak een penis genoemd. Als ze kleiner is, een clitoris. Maar ook omgekeerd kan er sprake zijn van een kleine penis of grote clitoris. Wat een kleine penis wordt genoemd en wat een grote clitoris, is nogal arbitrair.




Uitzicht van schaamlippen of scrotum beschrijven


Zorgverleners proberen ook het uitzicht van de schaamlippen of scrotum te beschrijven. Is het gezwollen? Wat donker (hyperpigmentatie)? Zijn de schaamlippen vergroeid? Of bestaat het scrotum uit twee delen (bifide scrotum)?




Inwendige reproductieve organen via beeldvormend echografie -onderzoek


Een aantal inwendige reproductieve structuren, zoals geslachtsklieren, eileiders en zaadleiders kunnen vaak via een echografie onderzoek in beeld worden gebracht.Vóór de puberteit is de baarmoeder erg klein en kan deze dus meestal niet goed gevonden worden. Soms is het moeilijk om ook andere structuren goed in beeld te krijgen, omdat ze heel diep in de buik liggen of achter een ander orgaan verstopt zitten. Verder onderzoek kan dan nodig zijn, zoals een MRI-onderzoek (zie verder).
Wat houdt een echografisch onderzoek in? De echokop zendt geluidsgolven uit. Als die op de onderbuik wordt geplaatst, weerkaatsen de verschillende weefsels in de onderbuik de golven op hun eigen manier. Het echoapparaat kan die golven omzetten in een afbeelding (een soort foto) die te zien is op een monitor/beeldscherm.




Structuur van geslachtsklieren via biopsie


Soms kan alleen een biopsie (wat weefsel nemen) van geslachtsklieren meer duidelijkheid brengen over welk type en structuur van geslachtsklieren het net gaat. Een biopsie kan gebeuren via een laparoscopische procedure, die onder volledige narcose gebeurt. Bij een biopsie worden gewoonlijk - kleine insnijdingen gemaakt in de buik- of liesstreek - de buik opgeblazen met CO2 gas zodat er meer ruimte is in de buikholte om te manoevreren - via die insnijdingen wordt een laparoscoop ingebracht en andere instrumenten die beelden kan maken, en die wat weefsel van de geslachtsklieren kan wegnemen - een buisje in de keelholte ingebracht (intubatie), zodat het CO2 gas het lichaam ook weer kan verlaten en er ventilatie is. Dat kan na de operatie een zere keel geven. - de kleine insnijdingen worden gehecht na operatie. Een biopsie doen is niet altijd zonder gevaar, en kan tot schade aan of verlies van de geslachtsklier leiden, hoewel dit bij gespecialiseerde artsen zeer weinig voorkomt. Er zijn ook andere risico’s aan verbonden, zoals bloedingen, infecties, schade aan darmen, blaas, bloedvaten en zenuwen. Bespreek dit met de arts.




Inwendige reproductieve structuren via MRI-scan


Sommige inwendige reproductieve organen, zoals een baarmoeder, zijn soms moeilijk te zien op een echo. Een MRI (magnetic resonance imaging) scan geeft daar vaak een beter beeld van. Echter, vóór de puberteit is een baarmoeder sowieso erg klein, en heel moeilijk te zien op MRI. Soms worden er via deze weg ook andere reproductieve structuren gezien die erg klein zijn en niet helemaal verder ontwikkeld zijn (in het Engels 'remnants' of voorloper-structuren van bijvoorbeeld de prostaat of baarmoeder zijn). Dat kan omdat we allemaal starten met twee sets van reproductieve structuren die zich onder invloed van hormonen verder zullen ontwikkelen of net niet. Deze kleine structuren brengen vaak geen extra gezondheidsrisico’s met zich mee als ze blijven zitten. Een MRI-scan maakt een driedimensionaal beeld van organen en structuren in het lichaam, via een magneetveld en radiogolven. Omdat de MRI gebruikmaakt van een sterk magneetveld, mag alles wat magneetgevoelig is, zoals oorbellen, horloge of munten, de scanner niet in. Bij dit onderzoek moet een persoon heel stil liggen op een smal bed dat vast zit aan het MRI-apparaat. Het bed wordt dan langzaam in een nauwe tunnel geschoven in het MRI-apparaat, terwijl er foto's worden gemaakt. Al die tijd moet de persoon zo stil mogelijk liggen. Als het apparaat foto’s maakt, zijn er harde kloppende of ratelende geluiden te horen, wat kleinere kinderen overstuur kan maken. Sommige kinderen krijgen daarom medicijnen waardoor ze rustig worden of zelfs in slaap vallen. Andere kinderen luisteren tijdens het onderzoek met een koptelefoon naar muziek. Dan horen ze het geluid wat minder. Het onderzoek duurt ongeveer 30 tot 60 minuten. Bij een MRI wordt geen straling gebruikt, waardoor het ook veilig is voor kinderen. Soms wordt echter wel een contrastvloeistof ingespoten, om de reproductieve organen beter te kunnen visualiseren. Die contraststof kan bij sommige mensen een allergische reactie veroorzaken (uitslag, jeuk, misselijkheid, duizeligheid).




Urinebuis (en vagina) via cystoscopie (en vaginoscopie)


De urinebuis zal soms extra worden onderzocht om er zeker van te zijn dat urine het lichaam probleemloos kan verlaten. Daarvoor kan een cystoscopie worden ingezet. Bij een cystoscopie wordt een soort van telescoop ingebracht in de urinebuis en blaas, die ook foto’s kan nemen. Bij sommige kinderen en jongeren is er sprake van een urogenitale sinus, wanneer de urinebuis en het vaginale kanaal samen komen (=urogenitale sinus). Dat samengaan (confluentie) kan relatief hoog in het lichaam gebeuren (dichter naar de baarmoeder toe als die aanwezig is) of op een lagere plek (dichter naar de buitenkant van het lichaam toe). Via een vaginoscoop die wordt ingebracht in de urogenitale sinus, kan men de locatie van de urogenitale sinus beter bepalen en risico’s op urinewegproblemen inschatten. Voor een cystoscopie en vaginoscopie zal de persoon soms helemaal in slaap worden gedaan. Sommige mensen hebben een allergische reactie op het verdovingsmiddel. Via een cystoscoop of vaginoscoop kunnen er ook bacteriën in de urinebuis terecht komen die voor urineweginfecties kunnen zorgen. Daarom zullen de meeste dokters medicatie voorschrijven, die moet ingenomen worden voor en na de procedure, om die infecties tegen te gaan. In zeer uitzonderlijke gevallen kunnen er ook door een cystoscopie of vaginascopie bloedingen ontstaan door schade aan de bloedvaten, of pijn door schade aan darm, blaas en zenuwen. Bespreek dit met je arts.




Andere lichamelijke kenmerken (hart, nieren, gehoor, bloeddruk, ...)


Dit hangt sterk af van de variatie waarvan sprake is: - hartscreening (bij kinderen met een 1X chromosoom (Turner) bijvoorbeeld) - grootte van de nieren en bijnieren (zeker bij kinderen met CAH en Denys-Drash syndroom) - bloeddruk (oa bij kinderen met CAH) - metabool syndroom (combinatie hoge bloeddruk, hoge bloedsuiker, hoge cholesterol, wat kan aanleiding geven tot diabetes, hart-en vaatziekten en leveraandoeningen), oa bij Klinefelter syndroom - gehoorsproblemen (bv bij MRKH syndroom, of bij Turner syndroom) -...





Bronnen


Artikels en boeken Barseghyan, H., Délot, E., Vilain, E. (2015). New genomic technologies: an aid for diagnosis of disorders of sex development. Hormone and Metabolic Research, 47(5):312-20. Brain, C. E., Creighton, S. M., Mushtaq, I., Carmichael, P. A., Barnicoat, A., Honour, J. W., . . . Achermann, J. C. (2010). Holistic management of DSD. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, 24(2), 335-354. Callens, N. (2014). The past, the present, the future. Genital treatment practices in Disorders of Sex Development under scrutiny. PhD Thesis, Ghent University, Belgium. Hughes, I. A., Houk, C., Ahmed, S. F., Lee, P. A., & Group, L. E. C. (2006). Con- sensus statement on management of intersex disorders. Archives of Disease in Childhood, 91(7), 554-563. Magritte, E. (2012). Working together in placing the long term interests of the child at the heart of the DSD evaluation. Journal of Pediatric Urology, 8(6), 571-575. Wisniewski, A.B., Chernausek, S.D., Kropp, B.P. (2012). Disorders of Sex Development: A guide for parents and physicians. Johns Hopkins University Press: Baltimore. Brochures
dsdfamilies.org - Als je baby geboren wordt met geslachtsdelen die er anders uitzien DSDNederland- Informatie voor de huisarts, 46, XY disorders/differences of sex development Websites www.cyberpoli.nl/dsd/medisch/diagnostischetesten www.dsdnederland.nl www.dsdfamilies.org www.dsdgenetics.org





© 2018 

Design & illustrations

by Nina Callens

Met de steun van