Sekse-kenmerken zijn er in tal van maten en vormen, net zoals er tal van combinaties mogelijk zijn. De ene maat, vorm of combinatie komt al vaker voor dan de andere.

 

Wat vaker voorkomt, wordt al snel door mensen als 'typisch' of ‘normaal’ gezien of als de ‘norm’ beschouwd, en iets waar we ons geen verdere vragen bij hoeven stellen. 

 

Omgekeerd zien we iets wat minder vaak voorkomt als minder 'typisch' en 'normaal', en soms zelfs als een probleem. Maar hoeft het dat ook te zijn?

Niet altijd.  Vele combinaties of variaties op sekse-kenmerken die minder vaak voorkomen dan andere combinaties of variaties, brengen geen problemen met zich mee op gezondheid- of welzijnsvlak. Specifieke variaties en combinaties signaleren wél medische vragen, op korte en lange termijn.

Uitgebreider onderzoek is daarom soms nodig om na te gaan van welke variatie precies sprake is en wat de oorzaken zijn. Sommige van deze onderzoeken worden al gedaan tijdens de zwangerschap, soms kort na de geboorte en soms op een later moment, in de puberteit of op volwassen leeftijd. Met uitzondering van bijnierhyperplasie, zijn de meeste variaties in sekse-kenmerken niet levensbedreigend en is er géén noodzaak om snel medisch in te grijpen. Er is voldoende tijd om het diagnostisch traject te doorlopen. 

WAAR KAN IK TERECHT? IS MIJN ZORGVERLENER EXPERT?


Internationale zorgrichtlijnen geven het advies om het kind/de adolescent of volwassenen bij een vermoeden van een variatie in sekse-kenmerken door te verwijzen naar expertise-centra voor verdere diagnostiek. Experten daar hebben ervaring met zorgvuldige uitvoering en evaluatie van diagnostisch onderzoek. Ze hebben vaak toegang tot meer tests dan in regionale ziekenhuizen en weten vaak ook hoe ze moeten omgaan met de druk en onzekerheid die komt kijken wanneer vermoeden is van een variatie is in sekse-kenmerken. Zorgvuldig uitgevoerde diagnostische onderzoeken kunnen aanknopingspunten bieden voor de verdere medische opvolging en inschatting van gezondheidsrisico’s op korte en langere termijn. In die expertise-centra worden families en personen gedurende het diagnostische proces ook psychosociale begeleiding aangeboden. Voor veel mensen is de vaststelling van een variatie in sekse-kenmerken een stressvolle gebeurtenis, die verwarring met zich mee kan brengen, en vragen opwerpt. Wat betekent dit net voor mijzelf en/of mijn kind op vlak van gezondheid en gelukkig zijn? Wat kan ik allemaal verwachten en hoe ga ik daar mee om? Hoe kan ik mijn omgeving informeren (bv. familie en vrienden)? Er zijn in België momenteel géén officiële expertise-centra. Er bestaan wel netwerken van zorgverleners in verschillende universitaire centra die ervaring hebben met dit thema. Wil je weten of je zorgverlener(s) voldoende expertise hebben? Klik dan hier voor enkele criteria/kenmerken.




IK BEN EEN OUDER. WAT KAN IK IN TUSSENTIJD VAN HET ONDERZOEK DOEN?


Als je een ouder bent van een kind bij wie een vermoeden is van een variatie in het genitale uiterlijk, dan lijst deze brochure alvast de belangrijkste stappen op in de eerste dagen.





 

1. GENETISCH ONDERZOEK EN CHROMOSOMEN

Vaak wordt er eerst uitgebreid gevraagd naar de medische geschiedenis van de familie

met onder meer aandacht voor:

 

  • consanguïniteit  (of ouders verwant zijn)

  • leeftijd van de puberteit bij de ouders

  • vroeg neonataal overleden kinderen  

  • infertiliteit of ongewenste kinderloosheid in familie

  • auto-immuunziekten, bestraling en chemotherapie 

Als het om een kindje met een variatie in sekse-kenmerken gaat, zal er ook gevraagd worden naar het beloop van de zwangerschap, geboortegewicht en termijn, medicijn- of middelen gebruik tijdens zwangerschap, ...

 

Hoe meer mensen er zijn met dezelfde variatie of conditie in de familie, hoe groter de kans dat de variatie genetisch is en veroorzaakt wordt door een verandering in genen. Maar ook als er niemand anders in de familie de variatie heeft, kan er een genetische oorzaak zijn. Variaties in sekse-kenmerken worden vaak veroorzaakt door veranderingen in genen die spontaan ontstaan, en niet zijn doorgegeven via de biologische ouders.

GENETISCH ONDERZOEK

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Chromosomen nagaan (karyotypering)


Via een bloedname en chromosomale micro-array (CMA) wordt het chromosomenpatroon (karyotype) nagegaan. Daarbij wordt niet alleen gekeken naar het aantal en type chromosomen, maar ook naar de structuur van de chromosomen en veranderingen in genen. Bij sommige mensen is er herschikking (translocatie of inversie) van chromosomen-materiaal en genen. Een voorbeeld van een translocatie is als het SRY gen niet zoals gewoonlijk op een Y chromosoom ligt maar op een X chromosoom. Bij andere mensen is er soms een stuk van de chromosomen verloren gegaan (deletie), of is er een toevoeging van een stuk chromosoom (duplicatie).




Specifieke genen nagaan


Enkele gekende genen, waarvan we weten dat ze betrokken zijn bij de sekse-ontwikkeling, zullen verder specifieker worden onderzocht. Bijvoorbeeld: De FISH test kan nagaan of het SRY gen aanwezig is en of het werkzaam is. Naast gekende genen, worden ook minder bekende genen gescreend op veranderingen. Als er evenwel veranderingen worden gevonden, is het niet altijd duidelijk of zij uiteindelijk ook de variatie in sekse-kenmerken 'veroorzaken'. Iedere persoon wordt immers geboren met kleine gen-veranderingen, die niet altijd gevolgen hebben voor de lichaamsontwikkeling of groei. Sommige gekende duplicaties en deleties in genenmateriaal zijn in verband gebracht met leerproblemen, maar doen dat niet per se bij iedereen.




Whole exome sequencing


Als er niet meteen een genetische diagnose wordt gevonden, wordt ingezet op het duurdere whole exome sequencing (WES), waarbij nog meer genen tegelijkertijd worden gescreend. Met WES wordt het exoom onderzocht, ongeveer 1% van onze totale collectie van genenmateriaal (genoom). Ook hier geldt: hoe meer wordt onderzocht, hoe meer genetische veranderingen zullen worden gevonden die niet altijd relevant zijn of waarvan niet altijd geweten is tot wat ze kunnen leiden in de toekomst. Het kan anderzijds ook zijn dat er genetische veranderingen worden ontdekt, die wel levensbedreigende gevolgen kunnen hebben. Bijvoorbeeld, er kan vastgesteld wordt dat de persoon drager is van een gen dat met veel kans tot borstkanker kan leiden. Uitgebreide genetische screeningen kunnen dus extra angst en onzekerheid met zich meebrengen, en werpen een aantal ethische dilemma's op.





GEEN GENETISCHE DIAGNOSE ?

 

Het is belangrijk om te weten dat een genetische diagnose voor een variatie in sekse-kenmerken NIET altijd gevonden wordt, zelfs niet met een whole exome sequencing.

Enkele voorbeelden:  

  • Bij personen met 46,XY chromosomen en gonadale dysgenesie (wanneer de geslachtsklieren niet (volledig) zijn ontwikkeld tot teelballen of eierstokken), heeft 15% van de mensen een verandering in het SRY gen, ongeveer 15% een verandering in  het SF1/NR5A1 gen, en 15% een verandering in het MAP3K1 gen. Bij meer dan de helft (55%) van de personen wordt echter géén genetische diagnose gevonden.

  • Bij 80-90% van de mensen met 46, XX chromosomen en teelballen is er een translocatie van het SRY gen van het Y chromosoom naar het X-chromosoom. Bij 10-20% is géén genetische diagnose gekend.

 

 

TESTEN VAN ANDERE FAMILIELEDEN

Ten slotte kunnen ook familieleden of ongeboren kindjes chromosomaal en genetisch onderzocht worden om te zien of ze de(zelfde) genveranderingen hebben. Zo kan duidelijk worden hoe groot de kans is om de variatie over te erven of door te geven. 

> Lees hier meer over welke ethische vragen zich kunnen opwerpen bij genetisch testen.

 

2. HORMOONONDERZOEK

Chromosomen nagaan (karyotypering)


Via een bloedname en chromosomale micro-array (CMA) wordt het chromosomenpatroon (karyotype) nagegaan. Daarbij wordt niet alleen gekeken naar het aantal en type chromosomen, maar ook naar de structuur van de chromosomen en veranderingen in genen. Bij sommige mensen is er herschikking (translocatie of inversie) van chromosomen-materiaal en genen. Een voorbeeld van een translocatie is als het SRY gen niet zoals gewoonlijk op een Y chromosoom ligt maar op een X chromosoom. Bij andere mensen is er soms een stuk van de chromosomen verloren gegaan (deletie), of is er een toevoeging van een stuk chromosoom (duplicatie).




Specifieke genen nagaan


Enkele gekende genen, waarvan we weten dat ze betrokken zijn bij de sekse-ontwikkeling, zullen verder specifieker worden onderzocht. Bijvoorbeeld: De FISH test kan nagaan of het SRY gen aanwezig is en of het werkzaam is. Naast gekende genen, worden ook minder bekende genen gescreend op veranderingen. Als er evenwel veranderingen worden gevonden, is het niet altijd duidelijk of zij uiteindelijk ook de variatie in sekse-kenmerken 'veroorzaken'. Iedere persoon wordt immers geboren met kleine gen-veranderingen, die niet altijd gevolgen hebben voor de lichaamsontwikkeling of groei. Sommige gekende duplicaties en deleties in genenmateriaal zijn in verband gebracht met leerproblemen, maar doen dat niet per se bij iedereen.




Whole exome sequencing


Als er niet meteen een genetische diagnose wordt gevonden, wordt ingezet op het duurdere whole exome sequencing (WES), waarbij nog meer genen tegelijkertijd worden gescreend. Met WES wordt het exoom onderzocht, ongeveer 1% van onze totale collectie van genenmateriaal (genoom). Ook hier geldt: hoe meer wordt onderzocht, hoe meer genetische veranderingen zullen worden gevonden die niet altijd relevant zijn of waarvan niet altijd geweten is tot wat ze kunnen leiden in de toekomst. Het kan anderzijds ook zijn dat er genetische veranderingen worden ontdekt, die wel levensbedreigende gevolgen kunnen hebben. Bijvoorbeeld, er kan vastgesteld wordt dat de persoon drager is van een gen dat met veel kans tot borstkanker kan leiden. Uitgebreide genetische screeningen kunnen dus extra angst en onzekerheid met zich meebrengen, en werpen een aantal ethische dilemma's op.





 

3. LICHAMELIJK ONDERZOEK

Bij lichamelijk onderzoek worden vaak eerst algemene lichaamskenmerken nagegaan, zoals lengte, gewicht, lichaamsbouw etc.

Afhankelijk van de vermoede variatie, worden soms ook sommige andere specifieke lichaamskenmerken onderzocht, zoals:

Chromosomen nagaan (karyotypering)


Via een bloedname en chromosomale micro-array (CMA) wordt het chromosomenpatroon (karyotype) nagegaan. Daarbij wordt niet alleen gekeken naar het aantal en type chromosomen, maar ook naar de structuur van de chromosomen en veranderingen in genen. Bij sommige mensen is er herschikking (translocatie of inversie) van chromosomen-materiaal en genen. Een voorbeeld van een translocatie is als het SRY gen niet zoals gewoonlijk op een Y chromosoom ligt maar op een X chromosoom. Bij andere mensen is er soms een stuk van de chromosomen verloren gegaan (deletie), of is er een toevoeging van een stuk chromosoom (duplicatie).




Specifieke genen nagaan


Enkele gekende genen, waarvan we weten dat ze betrokken zijn bij de sekse-ontwikkeling, zullen verder specifieker worden onderzocht. Bijvoorbeeld: De FISH test kan nagaan of het SRY gen aanwezig is en of het werkzaam is. Naast gekende genen, worden ook minder bekende genen gescreend op veranderingen. Als er evenwel veranderingen worden gevonden, is het niet altijd duidelijk of zij uiteindelijk ook de variatie in sekse-kenmerken 'veroorzaken'. Iedere persoon wordt immers geboren met kleine gen-veranderingen, die niet altijd gevolgen hebben voor de lichaamsontwikkeling of groei. Sommige gekende duplicaties en deleties in genenmateriaal zijn in verband gebracht met leerproblemen, maar doen dat niet per se bij iedereen.




Whole exome sequencing


Als er niet meteen een genetische diagnose wordt gevonden, wordt ingezet op het duurdere whole exome sequencing (WES), waarbij nog meer genen tegelijkertijd worden gescreend. Met WES wordt het exoom onderzocht, ongeveer 1% van onze totale collectie van genenmateriaal (genoom). Ook hier geldt: hoe meer wordt onderzocht, hoe meer genetische veranderingen zullen worden gevonden die niet altijd relevant zijn of waarvan niet altijd geweten is tot wat ze kunnen leiden in de toekomst. Het kan anderzijds ook zijn dat er genetische veranderingen worden ontdekt, die wel levensbedreigende gevolgen kunnen hebben. Bijvoorbeeld, er kan vastgesteld wordt dat de persoon drager is van een gen dat met veel kans tot borstkanker kan leiden. Uitgebreide genetische screeningen kunnen dus extra angst en onzekerheid met zich meebrengen, en werpen een aantal ethische dilemma's op.





Bronnen


Artikels en boeken Barseghyan, H., Délot, E., Vilain, E. (2015). New genomic technologies: an aid for diagnosis of disorders of sex development. Hormone and Metabolic Research, 47(5):312-20. Brain, C. E., Creighton, S. M., Mushtaq, I., Carmichael, P. A., Barnicoat, A., Honour, J. W., . . . Achermann, J. C. (2010). Holistic management of DSD. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, 24(2), 335-354. Callens, N. (2014). The past, the present, the future. Genital treatment practices in Disorders of Sex Development under scrutiny. PhD Thesis, Ghent University, Belgium. Hughes, I. A., Houk, C., Ahmed, S. F., Lee, P. A., & Group, L. E. C. (2006). Con- sensus statement on management of intersex disorders. Archives of Disease in Childhood, 91(7), 554-563. Magritte, E. (2012). Working together in placing the long term interests of the child at the heart of the DSD evaluation. Journal of Pediatric Urology, 8(6), 571-575. Wisniewski, A.B., Chernausek, S.D., Kropp, B.P. (2012). Disorders of Sex Development: A guide for parents and physicians. Johns Hopkins University Press: Baltimore. Brochures
dsdfamilies.org - Als je baby geboren wordt met geslachtsdelen die er anders uitzien DSDNederland- Informatie voor de huisarts, 46, XY disorders/differences of sex development Websites www.cyberpoli.nl/dsd/medisch/diagnostischetesten www.dsdnederland.nl www.dsdfamilies.org www.dsdgenetics.org