ID  M

​

Is er bij cryptorchidie reden tot (medische) bezorgdheid?

​

Bij cryptorchidie zijn er meestal geen onmiddellijke medische gevolgen: kinderen ervaren geen problemen met plassen, en het doet ook geen pijn (tenzij de zaadstreng verdraaid zit). Op basis van prospectieve onderzoeken is de kans op spontane indaling naar schatting 59% na 3 maanden en 73% na 6 maanden. Die kans neemt daarna nauwelijks meer toe (Wiersma et al., 2014).

​

Teelballen dalen in naar een positie buiten het lichaam waar het koeler is dan in het lichaam zelf. Die temperatuur zou de productie van zaadcellen vergemakkelijken. Als de testes in de warmere buikholte blijven, vermoeden artsen dat er een risico bestaat op verminderde vruchtbaarheid op latere leeftijd.  Bovendien is er ook een risico  (~1%) op teelbalkanker. 

​

Is een ingreep voor cryptorichidie medisch noodzakelijk of is het een cosmetische ingreep?

​

Lichamelijk onderzoek, via voelen van de teelballen en via een kijkoperatie,  kan uitwijzen of er een medisch noodzakelijke reden is om onmiddellijk na de geboorte  in te grijpen (bv verdraaide zaadstreng die pijn veroorzaakt, of een liesbreuk)

​

In de meeste gevallen is er geen haast, zeker niet omdat teelballen nog spontaan kunnen indalen in de eerste levensmaanden. Een ingreep die enkel tot doel heeft om teelballen in de balzak te brengen opdat het genitale uiterlijk  er 'typisch mannelijker' zou uitzien,  is geen medisch noodzakelijke reden, maar een cosmetische reden. Onderzoek toont niet aan dat er psychologische problemen zouden ontstaan bij kinderen indien de balzak helemaal of gedeeltelijk 'leeg' is.

​

Welke ingrepen bestaan er?

​

1. Hormonaal

 

De toepassing van hormonale therapie in de behandeling van cryptorchidie is controversieel.

 

Hormonale therapie via intramusculaire injecties met human chorionic gonadotrofine (hCG) of gonadotrofine – releasing hormoon (GnRH) (of een combinatie ervan) voor het laten indalen van de teelbal(len) heeft een succespercentage van rond de 20% (zie Radmayr et al., 2016). Bovendien is de kans ook ongeveer 20% dat de teelbal terug stijgt.

Succespercentages bij hormonale therapie lijken af te hangen van de locatie van de teelbal(len): hoe hoger de niet-ingedaalde teelbal gelegen is, hoe lager het succespercentage.

 

Neveneffecten bij hormonale injecties zijn donkerder worden van het scrotum, groei van de penis en schaamhaar en uitslag. Die neveneffecten verdwijnen meestal wel als ook de injecties worden gestopt.

Omwille van deze redenen wordt hormonale therapie op zich in Europese urologische richtlijnen niet aangeraden (zie Radmayr et al., 2016).

​

Waar hormonale therapie mogelijks wel een rol  speelt, is als bijkomende therapie naast een operatie die de teelbal naar beneden brengt.

Hiermee zou de fertiliteitsindex verhoogd worden, en mogelijks ook een betere vruchtbaarheid voorspellen op latere leeftijd. Echter, deze behandelingsstrategie wordt enkel toegepast binnen studieprotocols, en niet in de klinische praktijk. Het is niet geweten of er in de volwassenheid betere vruchtbaarheidsresultaten zijn. Andere studies wijzen dan weer op een potentiele invloed van hormoontherapie bij de toekomstige aanmaak van spermacellen, omdat hormoontherapie zou leiden tot het afsterven van kiemcellen, anti-inflammatoire veranderingen in de teelballen en een verminderde testiculaire grootte in de volwassenheid (zie Radmayr et al, 2016).

​

2. Operatief

​

De operatie waarbij een niet-ingedaalde teelbal in de balzak wordt gebracht en gefixeerd aan het onderhuidse weefsel, heet een orchidopexie.

Artsen en richtlijnen van professionele beroepsorganisaties adviseren dat deze operatie best gebeurt op jongere leeftijd, vanaf 6 maand en vooraleer het kind 18 maanden oud is (Wiersma et al., 2014; Radmayr et al., 2016). De kwaliteit van het bewijs van deze opinie is echter laag (Kind & Gezin, 2010). 

​

Waarom ingrijpen?

 

1. latere vruchtbaarheid maximaliseren.

Vruchtbaarheid is meestal niet aangetast bij jongens en mannen met unilaterale cryptorchidie (90%, met en zonder ingreep), maar is lager in mannen met bilaterale cryptorchidie (5% zonder operatie, 65% na een operatie) (Lee, 2005). Vooral de aanmaak van spermacellen is verminderd.

 

2. de kans op teelbalkanker (seminoma) minimaliseren.

De kans op teelbalkanker bij jongens met cryporchidie waarvan de teelballen uiteindelijk toch spontaan indalen, is eerder laag (rond 0.5%) en even laag als het risico in de algemene populatie.  Voor jongens bij wie spontane indaling uitblijft, ligt het risico hoger, ongeacht of er geopereerd wordt of niet (Dieckmann et al., 2004).

Het relatieve risico op teelbalkanker bij jongens die tussen 10 en 12 jaar worden geopereerd ligt 2 tot 3 keer hoger. Bij jongens en mannen  die pas na 12 jaar worden geopereerd of geen orchidopexie operatie hebben, ligt het relatieve risico 2 tot 6 keer hoger.  Het risico ligt ook hoger bij teelballen gelegen in de buikholte en het lieskanaal vergeleken met teelballen die lager (maar niet helemaal in de balzak) liggen (Wood & Elder, 2009).

​

Wat zijn de slaagpercentages van een operatie?

​

Elke operatie houdt risico's in. De kans dat een operatie slaagt en leidt tot behoud van de teelbal is 94% bij inguïnale teelballen (in het lieskanaal) en 87% bij de abdominale vormen (in de buikholte) (Wiersma et al., 2014). Dat betekent dat er bij 6-13% complicaties zijn, zoals infecties, bloedingen en schade aan de teelbal(len) met eventueel verlies, zodat er op latere leeftijd alsnog sprake is van onvruchtbaarheid.  

​

Tijdens een operatie is het mogelijk een testesbiopsie te doen en een stukje van het testesweefsel verder te onderzoeken. Daarbij kan toekomstige vruchtbaarheid en de kans op teelbalkanker beter ingeschat worden, vooral bij bilaterale cryptorchidie. Echter, ook deze biopsie brengt een bijkomend risico op schade en verlies van teelbal(len) met zich mee. Bij een unilaterale cryptorchidie heeft een biopsie weinig meerwaarde in het bepalen van vruchtbaarheid.

 

Ingrijpen of niet-ingrijpen? Beslissingen in overleg met de jongere of niet?

​

Uit bovenstaande onderzoeken en richtlijnen kunnen we concluderen dat opereren op jongere leeftijd bij unilaterale cryptorchidie een uitsluitend cosmetische ingreep is, en geen bijkomende gevolgen heeft voor vruchtbaarheid  of beperkte risico's mbt teelbalkanker. Omdat ouders en mannen zelf dit cosmetische aspect van het genitale uiterlijk uiteenlopend kunnen waarderen, kan de jonger -als gewacht wordt met opereren - betrokken worden bij een beslissing. Ook een spontane indaling van de teelbal kan nog plaatsvinden. Dit sluit ook aan bij voorstellen van de Raad van Europa (2017) om het beleid rond irreversibele operaties in overleg te doen met jongeren zelf. 

​

Bij aangeboren bilaterale cryptorchidie vergroot een operatie de kans op vaderschap. Kiest men daarentegen voor opereren op een later moment, dan houdt men de mogelijkheid dat er alsnog spontane indaling optreedt waardoor de operatie achterwege kan blijven, en de jongere eventueel ook betrokken kan worden bij een beslissing.

​