CONGENITALE ADRENALE HYPERPLASIE

Ongeveer 1 op 15 000 kinderen wordt geboren met een vergroting van de bijnieren, congenitale adrenale hyperplasie of bijnierschorshyperplasie genoemd. Soms wordt er ook gesproken over het adrenogenitaal syndroom (AGS), hoewel er niet bij alle mensen onverwachte verschillen zijn in het genitale uiterlijk.

CAH komt in gelijke mate voor bij kinderen en personen met XX en met XY chromosomen, bij jongens/mannen en bij meisjes/vrouwen.

2. STELLEN VAN DE DIAGNOSE

1. HOE VAAK KOMT HET VOOR EN HOE WORDT HET NOG GENOEMD?

Alle baby’s worden vandaag de dag in België getest op CAH via een metabole screeningsbloedname (de hielprik) tussen de 3e-5e levensdag.

 

Bij sommige kinderen, vooral bij kinderen met XX chromosomen, kan er al bij de geboorte een vermoeden zijn van CAH, omwille van een onverwacht genitaal uiterlijk . Dat wordt soms ook een 'ambigu genitaal' genoemd, omdat het voor een arts (die niet getraind is) niet onmiddellijk duidelijk wat het geslacht van de baby is.

 

Problemen met de bloeddruk of suiker (of Addison crisis), typisch voor CAH,  treden vaak pas later op, rond de 5de – 7de levensdag. Vooral bij kinderen waarbij geen uiterlijke genitale verschillen zijn, zullen die problemen met bloeddruk of suiker de eerste CAH signalen zijn.

 

Andere personen hebben niet onmiddellijk problemen met bloeddruk of suiker, en de effecten van CAH komen pas in de kindertijd of later tot uiting komen. Tijdens de puberteit kan er bijvoorbeeld overmatige lichaamsbeharing en acne zijn, of de menstruatie komt niet meteen op gang bij tieners.  Ten slotte is er ook een groep personen waarvan de CAH pas in de volwassenheid wordt vastgesteld, omwille van een verminderde vruchtbaarheid.

Bij een vermoeden van CAH,  zal vaak eerst een controle bloedname gebeuren, ter bevestiging. Enkele bijkomende onderzoeken, zoals een hormoon stimulatietest van de bijnieren, echografisch onderzoek van de (bij)nieren en inwendige reproductieve organen, en genetisch onderzoek kunnen ook worden ingezet om de specifieke biologische achtergrond verder in kaart te brengen.

3. WAT GEBEURT ER NET BIJ CAH?

De bijnieren maken door signalen uit de hersenen

3 types hormonen aan:

  • Aldosteron is belangrijk voor de water-en zoutbalans van het lichaam. Als er meer water en zout in het lichaam is opgenomen, zal de bloeddruk verhogen.

  • Cortisol is belangrijk voor suiker- en vetmetabolisme. Cortisol zorgt dat er meer suiker vrijkomt vanuit de lichaamsreserves. Dat is nodig in een stresssituatie, zoals bij infecties, verwondingen en ziekte.

  • Testosteron speelt een rol in de groei van uitwendige geslachtsorganen en zorgt verder voor bijvoorbeeld oksel-en lichaamsbeharing en acne in de puberteit. Naast de bijnieren, maken ook de teelballen testosteron aan, dat veel krachtiger werkt dan de testosteron geproduceerd door de bijnier.

Deze drie bijniehormonen zijn een afgeleide van de beginstof cholesterol.

 

De omzetting van cholesterol naar testosteron, aldosteron en cortisol gaat via meerdere kleine stappen.

 

Voor elke stap, voor elke omzetting van de ene in de andere stof, is een enzym nodig.

Als één van de enzymen ontbreekt, kan een volgende stap niet worden gemaakt. Het enzymtekort ontstaat door een verandering in het gen dat informatie bevat over de aanmaak van het enzym. Het enzym wordt daardoor onvoldoende of helemaal niet aangemaakt. Afhankelijk van hoeveel enzyme er werkzaam blijft ('restactiviteit' van het enzyme) zijn er milde tot ernstige effecten op de aanmaak van de hormonen cortisol en/of aldosteron, en op testosteron. 

•    Als er onvoldoende aldosteron worden aangemaakt, gaat veel lichaamszout via de urine verloren gaat en de daalt de bloeddruk. Er ontstaat een tekort aan natrium en een teveel aan kalium. Het verlies aan zout en vocht kan in ernstige gevallen levensbedreigend zijn. Signalen zijn zin in extra zout, onvoldoende gewichtstoename en uitdroging.

 

 

•    Als er onvoldoende cortisol wordt aangemaakt, ontstaat een te lage bloedsuiker en te lage bloeddruk, en kan het lichaam zich niet goed kan verdedigen bij lichamelijke stress. Dit kan leiden tot een adrenerge crisis en levensbedreigend zijn. Signalen zijn onder meer onvoldoende gewichtstoename, braken, niet willen eten en drinken, buikpijn, sufheid en verlies van bewustzijn.

Als de omzetting van cholesterol naar testosteron wel lukt, maar de omzetting naar cortisol (en aldosteron) moeilijk loopt, zullen de hersenen meer signalen naar de bijnier sturen om die hormonen toch proberen aan te maken. De bijnieren worden daardoor extra gestimuleerd en worden groter (hyperplasie). Ze produceren echter geen extra cortisol of aldosteron, want dat kunnen ze niet, maar als gevolg van al die stimulatie produceren ze wel extra testosteron.

 

Dit extra testosteron kan tot groei van de uitwendige geslachtsdelen  (groei van de clitoris en penis) en tot andere fysieke veranderingen leiden, zoals schaamlippen die aan elkaar gegroeid zijn of een vaginaal kanaal en urinekanaal dat samen komt (urogenitale sinus). Deze laatste fysieke veranderingen zijn erg afhankelijk van hoeveel extra testosteron er is geproduceerd door de bijnieren in de zwangerschap, vooral tijdens de 8ste en 12 week.

Bij CAH zijn er géén fysieke veranderingen bij de ontwikkeling van de inwendige geslachtsorganen.

 

•    Bij kinderen met XX chromosomen en CAH zullen er eierstokken, baarmoeder, en eileiders aanwezig zijn.

•    Bij kinderen met XY chromosomen en CAH zullen er teelballen, zaadleiders en prostaat zijn.

CAH is niet te genezen, maar het tekort aan cortisol en aldosteron en het verminderen van de aanmaak van testosteron is wel goed te behandelen met levenslange, dagelijkse hormoonmedicatie.

4. TYPES CAH


Er bestaan verschillende vormen van congenitale adrenale hyperplasie, die elk genoemd zijn naar het specifieke enzyme tekort.

 

1.    CAH omwille van 21-OH (hydroxylase) tekort

Dit is de meest frequente oorzaak van CAH (bij ongeveer 95% van de personen).

Ze wordt ingedeeld in de klassieke vorm, ook wel early-onset CAH (van bij de geboorte) genoemd en de mildere, niet-klassieke vorm, late-onset CAH (op latere leeftijd). De klassieke vorm wordt weer onderverdeeld in “met zoutverlies” en “zonder zoutverlies” 

 

1.    De zoutverliezende ‘saltwasting’ (SW) vorm: de bijnieren produceren geen cortisol en aldosterone (de restactiviteit of werking van het 21OH-enzyme is lager dan 1%), maar wel extra testosteron. Komt bij 75% van de personen voor die klassieke CAH hebben.

 

2.    De ‘simple virilizing’ (SV) vorm:

de bijnieren produceren geen cortisol, maar wel een beetje aldosteron (de restactiviteit van het 21 OH-enzyme is tussen de 1-2 %) en extra testosteron. Er is geen zoutverlies. Komt bij 25% van de personen voor die klassieke CAH hebben.

 

3.    ‘Late-onset’ vorm:

Cortisol en aldosterone worden voldoende aangemaakt (de restactiviteit van het 21 OH-enzyme is 30-50%), maar er is toch extra productie van testosteron. De effecten daarvan komen vaak pas in de kindertijd of later tot uiting. Tijdens de puberteit kan er bijvoorbeeld overmatige lichaamsbeharing en acne zijn, of de menstruatie komt niet meteen op gang bij kinderen met XX chromosomen.

 

2.    CAH omwille van 11-beta hydroxylase tekort

 

Dit type komt bij ongeveer 5% van de mensen met CAH voor.

Door het tekort aan het enzyme 11ß-OH, is de aanmaak van cortisol verminderd, maar is er geen tekort aan aldosteron.

 

Er kan een te lage of juist hoge bloeddruk zijn en op latere leeftijd soms een tekort aan kalium. 

3. CAH omwille van een 3-beta-hydroxysteroïd dehydrogenase-type 2 tekort

Door een tekort aan het enzym 3ß-HSD type 2 wordt er geen aldosteron en cortisol geproduceerd.

 

Er is enkel een omzetting van cholesterol naar dehydro-epiandosteron (DHEA) mogelijk.

 

DHEA wordt vervolgens omgezet in DHEAS. Het lichaam reageert hierop met een verhoogde aanmaak van ACTH in de hersenen, die de DHEA (en DHEAS)-productie nog laat toenemen.

 

De grote hoeveelheid DHEA(S) kan door andere enzymen in de lever en huid  (oa 3ß-HSD type 1) worden omgezet in testosteron.

 

  • Bij kinderen met XX  kan door extra testosteron groei van de clitoris optreden, en op jonge leeftijd al schaamhaar en overmatige lichaamsbeharing ontstaan, maar kan met goede afstelling van hormoonmedicatie voorkomen worden. 

  • Bij kinderen met XY chromosomen zal dit extra  testosteron geen fysieke veranderingen brengen.

5. ERFELIJKHEID

  • Bij ongeveer 90% van de mensen is er genetische verandering in het CYP21A gen voor het 21 hydroxylase (21OH)-enzyme. Ook andere genetische veranderingen zijn mogelijk, afhankelijk van het type CAH, zoals CYP11B1, CYP17A1, HSD3B2, of StAR.

  • CAH wordt in de meeste gevallen autosomaal recessief overgedragen.

-Autosomaal betekent dat de verandering op het gen dat de CAH veroorzaakt niet op de X of Y chromosomen ligt, maar op één van de andere chromosomen (de autosomen genoemd).

 

-Recessief betekent dat beide biologische ouders dragers zijn van de verandering op het gen dat CAH met zich meebrengt, maar zelf geen CAH hebben.

 

Als beide ouders drager zijn, is er bij elke zwangerschap

o    1 op 4 (25%) kans dat de baby CAH heeft

o    1 op 4 (25%) kans dat de baby geen CAH heeft

o    1 op 2 (50%) kans dat de baby drager is, net als de ouders, en CAH kan doorgeven aan het nageslacht

Als één ouder CAH heeft en de andere ouder drager is, bestaat er een risico van 50% dat hun kind CAH heeft. Wanneer de andere ouder geen drager is, zal geen van de kinderen CAH krijgen, maar zullen zij allen drager zijn.

Ongeveer 1 op 50 mensen is drager van het gen dat CAH veroorzaakt

 

  • CAH kan in zeldzame gevallen ontstaan ten gevolge van een spontane genetische verandering. In dat geval zijn niet beide ouders drager en is er géén risico op CAH bij een volgend kind.

> Lees hier meer over een aantal ethische vragen die zich opwerpen bij genetisch testen

Reproductieve opties voor ouders die drager zijn of kinderen hebben met CAH

Als beide ouders drager zijn (of al een kind met CAH hebben), en een kinderwens hebben, vindt best overleg plaats met een genetisch consulent in een expertise-centrum. Die zal verschillende reproductieve opties overlopen:

- natuurlijke zwangerschap 
- prenatale diagnostiek via een vruchtwaterpunctie of vlokkentest
- ei-/zaadceldonatie;
- adoptie;
- preïmplantatie genetische diagnostiek (PGD), alleen mogelijk als de specifieke genetische verandering in de familie bekend is. Met een IVF-procedure worden embryo’s verkregen. Enkele cellen van een embryo worden afgenomen en onderzocht op de genetische verandering. Eén of twee embryo's zonder de genetische verandering worden dan in de baarmoeder teruggeplaatst. 

6. HORMOONOPVOLGING

Afhankelijk van het type CAH, bestaat de hormoonopvolging uit het geven van dagelijkse en levenslange hormoonmedicatie, hydro-en fludrocortisone, om het tekort aan cortisol en aldosteron op te vangen.

 

De dosis van deze medicatie moet heel precies worden bepaald door artsen en op vaste tijdstippen worden gegeven om nevenwerkingen op korte of lange termijn te vermijden, en groei en lichamelijke ontwikkeling in de beste banen te leiden.

 

  • Als er te weinig medicatie wordt gegeven, kan er een tekort zijn aan cortisol en aldosterone, met oa hoofdpijn, vermoeidheid, apathie, misselijkheid, en diarree tot gevolg, en eventueel zelfs een bijniercrisis, met bewustzijnsverlies, een laag suikergehalte en soms epilepsie. De eerste signalen van een tekort zijn bij elk kind anders. Anderzijds zal ook de overproductie van testosteron gewoon verder gaan, wat kan leiden tot meer lichaamsbeharing in de kindertijd, en vroege puberteit. Kinderen zullen ook sneller groeien dan hun leeftijdsgenoten, maar tegelijkerheid stopt de groei vroeger, wat een kleinere gestalte geeft tijdens de puberteit en op volwassen leeftijd.

 

  • Als er teveel hydrocortisone wordt gegeven, wordt de groei teveel geremd, kan er maaglast, overgewicht, broze botten, hoge bloeddruk en hoge bloedsuiker ontstaan.

  • Een te hoge dosis fludrocortisone leidt tot hoge bloeddruk, stoornissen in het zout- en kalium-gehalte in het bloed, wat kan leiden tot hartritme stoornissen.

De dosissen moeten regelmatig aangepast worden, omdat het kind groeit en bijkomt. In de eerste maanden na de geboorte zullen er frequente controles zijn van de hormoonspiegels, eerst wekelijks en dan maandelijks. Daarna blijft opvolging om de 3-6 maanden nodig, ook al kan het soms lastig zijn om telkens opnieuw bloed te laten prikken. Artsen zullen ook polsen naar andere kenmerken die erop kunnen wijzen dat de dosis moet worden aangepast, zoals vermoeidheid, veel dorst hebben, misselijkheid en maagpijn. De lengte-groei en puberteitsontwikkeling wordt eveneens opgevolgd.

 

1.    Hydrocortisone of prednisolone

 

Het tekort aan cortisol wordt aangevuld met glucocorticoïdpreparaten (hydrocortisone, cortisonacetaat, prednisone, prednisolone, dexamethasone).

 

De voorkeur gaat uit naar hydrocortisone (=cortisol) als natuurlijk bijnierschorshormoon, en zorgt voor voldoende suikergehalte in het lichaam.

 

Door deze medicatie zullen de schaamlippen ook minder opgezwollen worden. De clitoris zal na 3-4 maanden  na de geboorte vaak vanzelf wat kleiner en minder opvallend worden.

 

Hydrocortisone heeft een korte werkingsduur en moet daarom 3x per dag worden toegediend. Dat gebeurt best op bepaalde tijdstippen,  om de natuurlijke cyclus van cortisol na te bootsen:

- ‘s ochtends: vóór 7u

-‘s middags: tussen 12 en 14u

-‘s avonds: ná 22u

 

De medicatie MOET 3 tot 5 keer verhoogd worden bij lichamelijke stresssituaties bv. bij koorts, ziekte, een operatie of ernstige verwondingen.

In stresssituaties maakt de bijnier typisch 3 tot 5 keer meer cortisol, bloedsuikers en zout aan om het lichaam te beschermen tegen shock (= volledige uitdroging van het lichaam en grote bloeddrukval). Bij CAH kan de bijnier deze grote hoeveelheden extra cortisol niet maken. Daarom is het belangrijk bij ziekte of lichamelijke stress de medicatie voldoende te verhogen. Voor elk kind en persoon zullen artsen hier een persoonlijk schema voor opstellen.Bij twijfel over de juiste dosis is het altijd veiliger kortdurend te veel dan te weinig toe te dienen.

Bij kinderen ouder dan 6 maand, kunnen artsen ook suppo’s met 5x de normale hoeveelheid hydrocortisone voorschrijven. Deze suppo’s kunnen gebruikt worden als het kind moet overgeven en de medicatie niet kan binnen houden. In elk geval is het belangrijk om steeds zo snel mogelijk de arts te raadplegen als het kind ziek is. Daarnaast zijn er ook noodsuppo’s en/of een noodspuit  dexamethason of hydrocortisone (Solu-Cortef®) als het kind een bijniercrisis  (stuipen, bewustzijnsverlies) zou krijgen, in afwachting van een ambulance.

 

Prednisolone heeft een langere werkingsduur en moet maar 2x per dag worden ingenomen. Omdat het de groei remt, wordt het vaak pas op het einde van de puberteit toegediend.

 

2. Fludrocortisone

 

Deze hormoonmedicate vervangt aldosteron, wat de zout-en waterhuishouding op peil houdt.

 

Ze wordt 2x per dag toegediend.

 

Omdat flesvoeding en borstvoeding weinig zout bevatten, wordt vaak ook extra zout gegeven aan de baby, tot de leeftijd van 2 jaar. Zodra vaste voeding wordt genomen kan in de plaats hiervan wat extra keukenzout (1 gram, dit is de hoeveelheid van 1 zakje keukenzout op restaurant) aan de maaltijd worden toegevoegd.

3. Hoeveel kost de medicatie en is er terugbetaling?

De medicatie kost rond de 8€ voor 60 pillen, waarvoor op dit ogenblik geen terugbetaling is.

4. Langetermijn effecten van medicatie en onderzoek bij volwassenen?

Niet alle adolescenten en volwassenen zijn even stipt met hun medicatie of vergeten ze af en toe eens.  Volwassenen nemen vaak ook maar 2 dosissen hydrocortisone per dag (en geen drie zoals bij kinderen), omwille van werksituaties en drukkere agenda's (Auchus, 2010). Het is onduidelijk of dat effecten heeft op de slaapkwaliteit of op gewichtstoename, en of dat controle op de bijnierhormonen verslechtert.

Onderzoek over de langetermijn effecten van medicatie bij volwassenen met CAH is beperkt, maar wijst wel op volgende effecten (Auchus, 2010):

- Hoger risico voor bijniertumoren

- Hoger risico op hypertensie

- Verminderde botsterkte bij sommige mensen (in beperkte graad, vaak geen osteoporose)

- Hoger risico op hart-en vaat ziekten

- Hoger risico op glucose-intoleratie en obesitas

In het algemeen is er erg weinig bekend over het fysiek en emotioneel welzijn van volwassenen met CAH, effecten van medicatie of verschillende medicatieregimes (bijvoorbeeld 2 dosissen vs 3 dossissen per dag), omdat de meeste artsen focussen op de kindertijd. Tot nog niet zo heel lang geleden, stierven ook vele kinderen met CAH in de kindertijd aan de gevolgen van bijniercrississen en is er pas sinds de jaren '60 opvolging met hormoontherapie.

Bijniercrisissen zijn wel minder frequent bij volwassenen dan bij kinderen en treden vaak alleen op tijdens periodes van ernstige ziekte (Auchus, 2010). 

7. UROGENITALE OPVOLGING 

  • Bij jongens en mannen met CAH is er meestal geen urogenitale opvolging, omdat er geen hogere kans is op problemen bij het plassen.

 

 

  • Bij meisjes en vrouwen met CAH maakt urogenitale opvolging soms wel deel uit van een medisch onderzoek, omdat er soms sprake is van een urogenitale sinus.  

 

Bij een urogenitale sinus, komen de urinebuis en het vaginale kanaal samen. Dat samengaan (confluentie) kan op verschillende locaties gebeuren, relatief hoog in het lichaam bijvoorbeeld  (dichter naar de baarmoeder toe) of op een lagere plek (dichter naar de buitenkant van het lichaam toe).

 

Meestal is het zo dat hoe hoger de urinebuis en vaginale kanaal samenkomen,  hoe kleiner de vagina is. 

Via een kijkoperatie, een vaginoscoop die wordt ingebracht in de urogenitale sinus, kunnen artsen de locatie van de urogenitale sinus beter bepalen en risico's op eventuele problemen bij het plassen, maar ook bij menstruatie,  inschatten.

Wat zegt onderzoek over de gevolgen van een urogenitale sinus bij meisjes en vrouwen met CAH?

1. Problemen bij plassen?

Sommige experten beweren dat er urine kan achterblijven en ophoopt in de urogenitale sinus, wat kan leiden tot urineweginfecties. Onderzoek hierover is zeer beperkt, maar toont aan dat dat meestal niet het geval is (Nabhan et al. 2006).

 

Daardoor is een eventuele operatieve ingreep om vagina en urinebuis van elkaar te scheiden niet meteen nodig, als ze ooit nodig is.  Ook hier is onderzoek niet meteen duidelijk in, omdat er vrijwel geen onderzoek bestaat 

bij vrouwen die nooit zijn geopereerd. Er bestaat ook niet meteen vergelijkend onderzoek dat de plassituatie bij vrouwen met CAH zonder operatie vergelijkt met die van vrouwen die wel een operatie hebben gehad.

De meeste onderzoeken die zijn gebeurd, zijn alleen gedaan bij vrouwen met CAH die een operatie hebben gehad, in de kindertijd of puberteit (Davies et al, 2005; Fagerholm et al, 2013; Bogdanska et al., 2018 )

Deze onderzoeken tonen aan dat er bij adolescenten en vrouwen met CAH na een operatie volgende plasproblemen vaker (of minstens even vaak)  voorkomen dan bij meisjes en vrouwen zonder CAH:

  • Aandrangsincontinentie, of urineverlies doordat de blaas onwillekeurig samentrekt bij het eerste signaal van de hersenen. Veroorzaakt pijnlijk gevoel alsof de blaas erg vol zit.

  • Nachtelijke incontinentie, 's nachts ongewild urine verliezen

  • Urine moeilijk op kunnen houden

  • Vaker moeten plassen

  • Blaas is niet helemaal leeg na plassen

 

Het is dus onduidelijk uit deze onderzoeken of deze plasproblemen het gevolg zijn van

- operatie 

- CAH zelf en de invloed van grote hoeveelheden prenatale testosteron op de ontwikkeling van blaas, urineweg en bekkenbodemspieren

- nog andere redenen (bv CAH-medicatie)

Conclusie: Het onderzoek naar de plassituatie van meisjes en vrouwen met een urogenitale sinus is zeer beperkt, maar het bestaande onderzoek geeft aan dat

1. er geen hoger risico is op urineweginfecties in de kindertijd

2. een operatie niet tot minder plasproblemen leidt

3. een operatieve ingreep kan worden uitgesteld tot op latere leeftijd, en de plassituatie kan opgevolgd worden waardoor vrouwen ook zelf kunnen betrokken worden bij een eventuele beslissing rond ingreep

2. Problemen bij menstruatie?

 

Er bestaat erg weinig onderzoek in het algemeen over menstruatie en menstruele gezondheid bij meisjes en vrouwen met CAH. In het beperkte onderzoek (Arlt et al., 2010) wordt aangegeven dat er bij ongeveer 30 tot 75% van de vrouwen (ongeacht het type of vorm van CAH) menstruele onregelmatigheden kunnen zijn (maar wat die precies zijn, is niet duidelijk) en soms ook sprake is van anovulatie (geen eisprong).

De redenen voor deze menstruele onregelmatigheden zijn niet bekend. Er wordt gesuggereerd dat de overproductie van testosteron, maar ook aan die van progesteron, en de prenatale blootstelling aan androgenen een invloed hebben (Arlt et al., 2010).

 

Het is nagenoeg ook niet duidelijk welke rol de urogenitale sinus speelt bij menstruatie, en of er meer problemen zijn met menstruatie omwille van een urogenitale sinus.

 

Er wordt wel gesuggereerd dat, in uitzonderlijke gevallen, door urogenitale sinus een obstructie van het menstruele bloed kan ontstaan. Daardoor kan het bloed het lichaam niet kan verlaten (Creighton et al, 2014). Obstructie van het bloed zou op zijn beurt kunnen leiden tot endometriose. Bij endometriose groeit het baarmoederslijmvlies buiten en rond de baarmoeder, wat pijn geeft tijdens maandstonden.  

Via een kijkoperatie kan bepaald worden waar de urogenitale sinus net is en hoe smal de vagina is, en wat de kans is op obstructie van het bloed. Die kijkoperatie kan veilig uitgesteld worden tot de puberteit wanneer menstruatie voor het eerst optreedt.

Afhankelijk van de locatie van de urogenitale sinus, kunnen dokters vaginale dilatatie, met of zonder operatie voorstellen, om de wat smalle vaginale opening breder te maken.

  • Als de urogenitale sinus lager ligt naar de buitenkant van het lichaam toe,  en zichtbaar is, kan de opening van de vagina wat breder worden gemaakt via vaginale dilatatie alleen.

  • Als de urogenitale sinus hoger ligt, en niet zichtbaar is, kan een operatie worden voorgesteld. Ook na de operatie zal echter vaginale dilatatie nodig zijn om de vagina breder te houden. Zoniet kan er vaginale stenose ontstaan (vernauwing van de vagina), wat een moeilijke menstruatie maar ook pijn bij seksuele activiteiten kan geven.

Er zijn nagenoeg geen studies over de impact van een vaginale operatie op de menstruatie en of een operatie tot meer of minder problemen met menstruatie leidt. Dat is wat paradoxaal, omdat dokters net mogelijke problemen bij menstruatie als een van de redenen aangeven om een operatie uit te voeren. Echter, dokters volgen vaak menstruatie (en eventuele problemen) na een operatie niet op.

Timing van een operatie aan het vaginale kanaal?

Er bestaat weinig systematisch onderzoek in het algemeen of een operatie aan het vaginale kanaal medisch noodzakelijk is, en als dat zo is, wanneer die operatie dan het best gebeurt: in de kindertijd,  puberteit of op latere leeftijd.

Er bestaat eigenlijk bijna geen vergelijkend onderzoek dat de resultaten van vrouwen met CAH die wel een operatie hebben gehad, vergelijkt met de resultaten van vrouwen met CAH die helemaal geen operatie hebben gehad. Die resultaten kunnen betrekking hebben op verschillende domeinen:

  • urineweg(infecties) en plassen

  • menstruatie en zwangerschapsmogelijkheden 

  • seksueel welzijn en plezier bij seksuele activiteiten 

  • tevredenheid over het lichaam en genitale uiterlijk

  • persoonlijke controle en het zelf kunnen nemen van een beslissing met betrekking tot een operatie

  • kwaliteit van relaties met ouders en familie

  • kwaliteit van relaties met seksuele partners

  • tevredenheid met de eigen genderidentiteit 

  • ...

 

Vroeger werden de meeste vrouwen met CAH al in de kindertijd geopereerd,  en het meeste onderzoek is dus ook bij deze groep gebeurd.

Uit dat onderzoek (Creighton et al, 2001; Michala et al, 2014; Stikkelbroeck et al, 2013, van der Zwan et al, 2013)  blijkt dat de overgrote meerderheid (tussen 50 en 80% ) van de vrouwen met CAH na een operatie op kinderleeftijd nog een bijkomende operatie in de puberteit moet ondergaan, omwille van

  • complicaties

  • dat het menstruatiebloed niet goed kan afvloeien, of

  • er een (te) smalle vagina is voor seksuele activiteit op latere leeftijd

Kinderen met een hoge confluentie van de vagina en urinebuis hebben daarbij meer complicaties en ondergaan meer operaties (Nordenström et al, 2010). Meer operaties zijn op hun beurt geassocieerd met een verminderde tevredenheid over het fysieke uiterlijk later in het leven (Schweizer et al. 2017).

Daarom zijn er voorstellen om operaties aan de vagina niet meer op kinderleeftijd te doen (zie Creighton et al, 2014), maar uit te stellen als dat mogelijk is.

Voornaamste redenen daarvoor zijn:

  • omdat de vagina bij kinderen nog geen functie heeft,  en het hebben van een 'atypische' vagina in de kindertijd  ook helemaal geen invloed heeft op het gevoel meisje te zijn, op de tevredenheid met de eigen genderidentiteit

  • omdat er op kinderleeftijd meer complicaties zijn dan in de puberteit (Burgu et al., 2007) en een ingreep in de puberteit bij de overgrote meerderheid nog eens moet herhaald worden 

  • omdat na een operatie altijd vaginale dilatatie nodig is, die door de persoon zelf moet kunnen worden gedaan (als dit door ouders wordt gedaan, kan dit leiden tot trauma bij het kind)

  • omdat oestrogenen tijdens de puberteit het vaginale weefsel kunnen stimuleren en een latere behandeling aan de vagina dan iets gemakkelijker (en mogelijk succesvoller) kan maken

  • omdat de persoon zelf betrokken kan worden bij een beslissing over een onomkeerbare behandeling

​In die zin sluit het voorstel om deze operatie uit te stellen, ook aan bij een richtlijn die de Raad van Europa in 2017 heeft uitgevaardigd, die stelt dat alle behandelingen die niet medisch noodzakelijk zijn in de kindertijd moeten kunnen worden uitgesteld zodat het kind zélf hierover mee heeft kunnen beslissen. 

Tegenstanders van dit voorstel geven aan dat het daarentegen wel beter is om te opereren op jongere leeftijd ​(tussen 6-12 maand)

  • omdat de genezing sneller zou verlopen

  • omdat er geen herinnering meer zou zijn van de operatie op kinderleeftijd

  • omdat de operatie technisch gezien gemakkelijker zou zijn om uit te voeren dan in adolescentie

Er zijn echter geen onderzoeksgegevens die de aangegeven redenen kunnen bevestigen. Het is wel zo dat het aantal complicaties sterk afhangt van de ervaring van de chirurg(e) (Lean et al, 2005). Niet veel artsen hebben ervaring met het uitvoeren van een operatie op latere leeftijd.

Wat vinden personen er zelf van?

In sommig onderzoek is (oa Jones et al, 2016; Fagerholm et al, 2011; Meyer-Bahlburg et al, 2004) gevraagd aan volwassen die een operatie hebben gehad op kinderleeftijd of ze die operatie later of vroeger hadden willen hebben (er is niet altijd gevraagd of ze de operatie helemaal niet hadden willen hebben).

Daaruit blijkt vooral dat sommige mensen tevreden zijn dat ze een operatie op kinderleeftijd hadden gehad, vooral als het de gewenste resultaten heeft opgeleverd en/of omdat ze dat zelf ook zo hadden gekozen, hadden ze het zelf kunnen kiezen. Anderen zijn niet tevreden, omdat de operatie(s) niet de gewenste resultaten heeft opgeleverd en/of ze graag zelf de beslissing hadden willen maken over hun lichaam. Dat kan tot spanningen leiden met ouders en dokters.

Klik hier voor een overzicht van wat kan afgewogen worden bij cosmetische (d.i. niet medisch noodzakelijke) ingrepen aan het genitaal.

8. OPVOLGING CLITORIS

De clitoris is typisch zo'n 0.6 cm lang bij de geboorte. Een clitoris die groter is dan 0.9 cm bij de geboorte wordt in de medische literatuur als 'vergroot' gezien, of clitoromegalie genoemd (Oberfeld et al, 1989; Riley & Rosenbaum, 1980). Daarbij wordt onmiddellijk de kanttekening geplaatst dat elke poging om clitorisgrenzen te bepalen, altijd subjectief is, en afhangt van hoe de lengte net gemeten wordt.  

De grootte van de clitoris bij de geboorte is geen betrouwbare voorspeller van hoe groot de clitoris zal zijn later in het leven

Een clitoris vergroting kan in de eerste 3-4 levensmaanden spontaan wegtrekken;

soms blijft de clitoris even groot, maar omdat het kind groeit, zal de clitoris in verhouding ook wat kleiner lijken. 

Onderzoek naar het uiterlijk van de vulva en clitoris grootte bij volwassen vrouwen toont dat er heel veel variatie is (Lloyd et la, 2005)

  • Lengte van de clitoris ligt meestal tussen de 5 – 35 mm, met een gemiddelde van 19.1 mm [sd= 8.7]

  • Breedte van de glans clitoris ligt meestal tussen de 3 – 10 mm, met een gemiddelde van 5.5 mm [sd= 1.7]

Is een grotere clitoris reden tot medische bezorgdheid?

Een grote clitoris op zich heeft vrijwel nooit medische gevolgen.  Pijnlijke erecties kunnen voorkomen, maar doen dat zelden.

De clitoris (het zichtbare deel, de glans, en het  onzichtbare deel, dat onder en naast de schaamlippen loopt) bestaat uit een netwerk van gevoelig zenuwweefsel. De clitoris is uniek in die zin dat ze bij plezierige stimulatie van haar gevoelige zenuwen  als enige 'functie' heeft de persoon een orgasme te bezorgen. De clitoris heeft geen functie bij voortplanting zoals de penis bij mannen wel het geval is.

 

Is er ingreep aan de clitoris medisch noodzakelijk of is het een cosmetische ingreep?

Een operatie die bedoeld is om de clitoris kleiner te maken (een clitoroplastie) is vrijwel nooit medisch noodzakelijk. Omdat een operatie niet medisch noodzakelijk is, wordt ze een cosmetische operatie genoemd, omdat ze enkel als doel heeft het uiterlijk te veranderen.

Omdat het een cosmetische ingreep is, is er ook voldoende tijd om hier een beslissing over te nemen, en te overleggen met beroepsmensen en andere personen die een gelijkaardige ervaring hebben.

Wat zegt onderzoek over de gevolgen van een cosmetische behandeling aan de clitoris?

Bij meisjes en vrouwen met CAH zelf

Elke techniek om de clitoris te verkleinen zal onvermijdelijk een effect hebben op de zenuwen en gevoeligheid van de clitoris, wat het seksueel genot later kan beïnvloeden.  

 

Onderzoek toont aan dat heel wat vrouwen die een operatie aan de clitoris hebben gehad in de kindertijd (Crouch et al, 2008, van der Zwan et al, 2013, Jones et al, 2016) 

  • problemen hebben met genitale gevoeligheid en niet tevreden zijn over hun seksueel genot

  • hier zelf ook een beslissing hadden willen over maken, omdat het (vrij letterlijk) zo'n gevoelig onderwerp is. Dat kan voor spanningen zorgen tussen ouders en kinderen.

  • het cosmetische resultaat niet altijd even mooi is omdat het lichaam nog groeit, waardoor een nieuwe operatie op latere leeftijd nodig kan zijn. Bij elke bijkomende operatie, is er een groter risico op littekenweefsel en ongevoeligheid aan de clitoris. 

Er is geen onderzoek dat aantoont dat door een grotere clitoris meer verwarring ontstaat over gender-identeit bij meisjes, en een operatie eventuele verwarring kan verminderen. Bij ongeveer 5% van de meisjes/vrouwen CAH die als meisje werden groot gebracht, kunnen er vragen zijn rond genderidentiteit en is er een kans dat ze later als man door het leven willen (Dessens et al. 2005).  Een operatie aan de clitoris is  echter onomkeerbaar, en kan dus bij een (kleine groep) voor veel ontevredenheid zorgen als de natuurlijke clitorisgrootte niet is behouden. 

Onderzoek toont ook aan dat er een gevoel leeft bij sommige vrouwen dat -net omdat er werd beslist op een operatie - hun lichamen helemaal niet ok waren zoals ze werden geboren,  en ze zich daardoor net erg schamen  (Liao & Simmonds, 2013; Meyer-Balhburg et al, 2016). Dat kan een verminderd zelfbeeld in de hand werken.

Bij ouders van meisjes met CAH

Onderzoek toont aan dat ouders zelf heel wat stress ervaren (oa Sanders et al, 2012; Rolston et al, 2015)  en bang zijn dat door een grotere clitoris niet alleen hun kind maar ook zijzelf met stigma en roddels zullen worden geconfronteerd, in de crèche of op school, en ze de privacy van het kind en zichzelf willen beschermen.  

Sommige ouders kiezen daarom voor een ingreep op jonge leeftijd. Echter, ook na een cosmetische operatie blijft die stress meestal bij ouders bestaan en de vraag kan gesteld worden of een operatie dan de beste manier is om met stress om te gaan (Wolfe-Christensen et al, 2017). 

Andere ouders kiezen voor een operatie omdat ze denken dat ze er dan nooit meer met hun kind over moeten praten. Onderzoek toont aan dat er net niet over praten een gevoel van stigma bij het kind en jongere met CAH kan vergroten (Meyer-Bahlburg et al, 2017). 

Soms kiezen ouders ook voor een ingreep omdat ze ervan uitgaan dat - als het uiterlijk er meer typisch uitziet- ze daardoor beter kunnen binden met het kindje.  Dat wordt echter niet bevestigd door onderzoek (Bougnères et al, 2016).

Contacten met andere ouders van kinderen met CAH, volwassen personen met CAH  of met beroepsmensen kan helpen om de redenen na te gaan waarom net voor een onomkeerbare cosmetische operatie wordt gekozen, wat de reactie van het kind er later op kan zijn (tevreden of niet, gevolgen voor seksualiteit en zelfbeeld, gevolgen voor ouder-kind relatie ) en hoe er kan omgegaan worden met stress, vragen en eventueel negatieve reacties, van anderen of van het kind zelf (Liao & Simmonds, 2013; Lundberg, 2017). 

Wat zegt onderzoek over de gevolgen van (opgroeien met) een grotere clitoris?

Er zijn geen medische gevolgen van een grotere clitoris, maar onderzoek is onduidelijk over de psychologische gevolgen bij meisjes en vrouwen met CAH. Er is geen systematisch vergelijkend onderzoek tussen meisjes en vrouwen die opgroeien met een grote clitoris en vrouwen die er een cosmetische behandeling voor hebben gehad. Daardoor weten we niet echt wat de impact is van het hebben van een grotere clitoris op de ontwikkeling van een persoon.

Uit recent onderzoek blijkt wel dat een klein groepje jonge meisjes met CAH die geen operatie hebben gehad, zich geen vragen stellen rond een grotere clitoris. Het is het lichaam dat ze kennen en mee geboren zijn. De ouders hebben leren omgaan met de reacties en vragen van anderen (Bougnères et al, 2017) .

Dit beperkte onderzoek kan aangeven dat het goed mogelijk is dat er geen negatieve impact is van een grote clitoris op het zelfbeeld van kinderen of op het zelfvertrouwen van  ouders, als ook de ouders er mee kunnen omgaan. Ouders brengen wellicht dat positieve gevoel ook over op hun kinderen.

Voor heel wat jongeren in de puberteit zal er net als bij andere jongeren -om tal van redenen-extra druk zijn om er net als de anderen uit te zien, maar die druk wordt op latere leeftijd wel minder. Door erover te praten met de jongere, kan duidelijk worden hoe comfortabel ze zijn met hun eigen lichaam. Ook op latere leeftijd kan altijd een ingreep plaatsvinden, als zij dat zelf willen. 

Klik hier voor een overzicht van wat kan afgewogen worden bij cosmetische (d.i. niet medisch noodzakelijke) ingrepen aan het genitaal.

 

9. PUBERTEIT

Bij jongens met CAH

Indien niet goed hormonaal behandeld, kan er als gevolg van een grote hoeveelheid testosteron,  sterke lichaamsbeharing en extreme acne ontstaan, en een vroege puberteit.

Bij een jongen is sprake van een te vroege puberteit als de groei van de zaadballen begint op een leeftijd jonger dan 9 jaar.

Bij jongens begint de puberteit op een gemiddelde leeftijd van 11,3 jaar. Er is sprake van:

  • Een toename van de beharing (baardgroei, schaamhaar en okselhaar).

  • Een verlaagde stem.

  • De penis wordt groter.

  • Toename van het teelbalvolume

  • De groeispurt (die eindigt tussen de 16 en 18 jaar)


Soms wordt er alleen een te vroege haargroei gezien in de schaamstreek. Mocht dat het geval zijn, dan is het verstandig een afspraak te maken met de kinderarts. Bijkomend lichamelijk onderzoek kan verder nuttig zijn, net als een röntgenfoto van de linkerhand. Aan de hand van deze röntgenfoto kan de zogeheten botleeftijd worden bepaald. 

Jongens met CAH worden uiteindelijk vaak kleiner dan leeftijdsgenoten.

Bij meisjes met CAH

Indien niet goed hormonaal behandeld, kan er als gevolg van een grote hoeveelheid testosteron,  sterke lichaamsbeharing en extreme acne ontstaan, en een vroege puberteit.

Bij een meisje wordt van te vroege puberteit gesproken als de borstontwikkeling begint op een leeftijd jonger dan 8 jaar.

Bij meisjes begint de puberteit met borstontwikkeling op een gemiddelde leeftijd van 10,5 jaar. 
De menstruatie is pas 2 tot 2,5 jaar na het begin van de borstontwikkeling te verwachten, meestal rond 13 of 13,5 jaar. De groeispurt stopt vrijwel na de eerste menstruatie, en de groei stopt uiteindelijk rond de leeftijd van 16 jaar.

10. FERTILITEIT

Bij mannen met CAH

Er wordt vaak een verminderde vruchtbaarheid vastgesteld, omdat er minder sperma wordt aangemaakt en spermacellen soms ook anders zijn gevormd en van mindere kwaliteit zijn (Reisch et al., 2009). Een Europese studie toonde aan de spermakwaliteit van mannen in het algemeen daalt, maar de concentratie van spermacellen ongeveer 44 miljoen/ml blijft. Bij mannen met CAH is dit  in het algemeen maar 31 miljoen/ml (zie Reisch et al, 2009). Er wordt geschat dat de sperma concentratie hoger dan 55 miljoen/ml ligt bij een typische wachtperiode bij bevruchting. Dit is slechts bij 16% van de mannen met CAH het geval (Reisch et al, 2009).  
 

Wat zijn de redenen voor deze verminderde vruchtbaarheid en verminderde aanmaak van sperma?

1. Bij ongeveer 30- 95% van de mannen komt dat omdat er goedaardige bijnierresttumoren in de teelballen zijn. In het Engels worden deze ook TART genoemd, testicular adrenal rest tumors.   Het risico op het voorkomen van deze testiculaire bijnierresttumoren wordt groter na de puberteit. Het voorkomen en volume van deze tumoren is ook groter bij mannen met de zoutverliezende vorm van CAH,  vergeleken met mannen met CAH zonder zoutverlies.

Deze tumoren ontstaan vanuit bijniercellen die tijdens de embryonale ontwikkeling zijn achtergebleven in de teelballen. Meestal verdwijnen die bijnierresten in de teelballen, maar bij mannen met CAH zijn ze er dus nog. Onder invloed van het hormoon ACTH (dat bij CAH in grote hoeveelheden wordt aangemaakt), kunnen de bijnierresten groeien en ook bijnierhormonen produceren. Via een goed afgestelde cortisol hormoonbehandeling kan het teveel aan ACTH onderdrukt worden. Soms is er helaas al schade aan de teelballen, met minder aanmaak van sperma-cellen tot gevolg. Daarom kan een endocrinoloog met adolescenten en jongvolwassenen best tijdig de mogelijkheid tot het invriezen van sperma bespreken.

Het is onduidelijk of een operatie kan leiden tot een beter behoud van fertiliteit. Een goede afstelling van medicatie en hormonale controle, analyse van het sperma in de puberteit, en systematisch beeldvormingsonderzoek kan lesies wel tijdig opsporen, en op die manier fertiliteitsopties maximaliseren (Pierre et al. 2012).

2. Soms kan er ook een verminderde vruchtbaarheid zijn door een een teveel aan androgenen (testosteron). Bijvoorbeeld als de medicatie niet goed is afgesteld of medicatie onregelmatig wordt ingenomen. Een teveel androgenen leidt tot minder FSH- en LH-concentraties (hypogonadotroop hypogonadisme),  met een verminderde fertiliteit tot gevolg.
 

Bij vrouwen met CAH

 

Vooral bij vrouwen met klassieke CAH mét zoutverlies is er sprake van een sterk verminderde vruchtbaarheid (tussen 0-10 %, Claahsen-Van der Grinten et al., 2006), maar ook bij vrouwen bij de klassieke CAH zonder zoutverlies kan sprake zijn van verminderde vruchtbaarheid (tussen 33-50%, Claahsen-Van der Grinten et al., 2006 )

De fertiliteitscijfers van de niet-klassieke (late-onset) vorm zijn zoals bij vrouwen zonder CAH. Bij de niet-klassieke vorm gaat het over 63-90%, in vergelijking met 65-91% van de vrouwen zonder CAH (Claahsen-Van der Grinten et al., 2006).

Recentere studies die zich specifieker toeleggen op de hele groep vrouwen met CAH die ook effectief zwanger willen worden en interesse hebben op moeder worden,  toont aan dat de kansen op zwangerschap rond 54% liggen (Arlt et al. , 2010). 

Wat zijn redenen voor een verminderde vruchtbaarheid?

 

  • De overproductie van androgenen en niet-optimale hormonale balans kunnen leiden tot een onregelmatig menstruele cyclus en een verminderde fertiliteit (Mulaikal et al, 1987). De androgenen zorgen voor minder groei van de eicel-follikels en het endometrium (of baarmoederslijmvlies, de bedekkende laag van de binnenzijde van de baarmoeder). Bij een goede medicatie-afstelling kan de cyclus wel regelmatiger worden.

  • Door genitale operaties en littekenweefsel kunnen vrouwen met CAH  een vernauwing van de vagina krijgen (ook stenose genoemd) en een verminderde gevoeligheid van de clitoris en/of vagina. Deze fysieke effecten hebben een invloed op de seksualiteitsbeleving (oa pijn tijdens het vrijen, verminderde zin in seks, invloed op seksueel zelfbeeld) en kunnen ook fertiliteit en/of natuurlijke bevalling beïnvloeden (Mulaikal et al, 1987; Meyer-Bahlburg, 1999).

 

  • Andere psychologische factoren spelen ook een rol in de lagere fertiliteitscijfers bij vrouwen met CAH. Soms hebben ze geen  partner om kinderen mee te krijgen (omdat ze in een lesbische relatie zitten, of omdat ze helemaal geen partner hebben of willen), maar lang ook niet alle vrouwen met CAH willen zelf kinderen krijgen of voor kinderen zorgen (Meyer-Bahlburg, 1999). In vergelijking met vrouwen zonder CAH, hebben vrouwen met CAH als een groep minder  interesse in zwangerschap of  kinderen krijgen, en dat al vanop jonge leeftijd (zie ook Meyer-Balhburg, 1999).

​​

Extra informatie

Verenigingen

Nederlandstalig (Vlaanderen en Nederland)

Vlaamse Vereniging voor Cushing- Addison en AGS

Nederlandse Bijniervereniging NVACP

DSDNederland

Franstalig (België)

Une histoire de Famille

Brochures en websites voor ouders

Nederlands

Congenitale Bijnierschorshyperplasie - UZ Gent

Engels

dsdfamilies.org

What we wish our parents knew- Inter/Act

Brochures en websites voor kinderen en jongeren

Nederlands

Wat is AGS (adrenogenitaal syndroom) voor 4 jaar en ouder (Bijniernet -youtube)

Engels

dsdteens.org - vanaf 10 jaar en ouder

Brochures en websites voor volwassenen

Mini-docu Bijniernet 

Brochure voor huisarts

Informatie voor de huisarts over Adrenogenitaal syndroom- Bijniervereniging Nederland

Bronnen


Arlt, W, Willis DS, Wild SH, Krone N, Doherty EJ, Hahner S, Han TS, Carroll PV, Conway GS, Rees DA, Stimson RH, Walker BR, Connell JM, Ross RJ; United Kingdom Congenital Adrenal Hyperplasia Adult Study Executive (CaHASE). (2010). Health status of adults with congenital adrenal hyperplasia: a cohort study of 203 patients.J Clin Endocrinol Metab. 2010 Nov;95(11):5110-21.
Auchus, R.J. (2010). Management of the Adult with Congenital Adrenal Hyperplasia. Int J Pediatr Endocrinol. 2010; 2010: 614107. Bogdanska M, Morris A, Hutson JM, Heloury Y, Grover SR. (2018). Long-term urinary symptoms in adolescent and adult women with congenital adrenal hyperplasia, Journal of Pediatric Urology, in press.
Bougnères P, Bouvattier C, Cartigny M, Michala L. (2017) Deferring surgical treatment of ambiguous genitalia into adolescence in girls with 21-hydroxylase deficiency: a feasibility study. Int J Pediatr Endocrinol. 2017: 3. Burgu B, Duffy PG, Cuckow P, Ransley P, Wilcox DT. (2007). Long-term outcome of vaginal reconstruction: comparing techniques and timing. J Pediatr Urol. 3(4):316-20.

Claahsen-van der Grinten HL, Stikkelbroeck NM, Sweep CG, Hermus AR, Otten BJ. (2006). Fertility in patients with congenital adrenal hyperplasia.J Pediatr Endocrinol Metab. 19(5):677-85. Conway, GS,Mouriquand, P. (2004). Congenital adrenal hyperplasia, in Paediatric and Adolescent Gynaecology: a multidisciplinary approach, A. Balen, S. Creighton, M.C. Davies, J. MacDougall, and R. Stanhope, Editors. Cambridge University Press: Cambridge. p. 310-26. Creighton, S., Minto, C. L., & Steele, S. J. (2001). Objective cosmetic and anatomical outcomes at adolescence of feminsing surgery for ambiguous genitalia done in childhood. The Lancet, 358, 124–125. Creighton SM, Michala L , Mushtaq I, Yaron M (2014). Childhood surgery for ambiguous genitalia: glimpses of practice changes or more of the same? Psychology & Sexuality, Vol. 5, No. 1, 34–43. Crouch, N. S., Liao, L. M., Woodhouse, C. R. J., Conway, G. S., & Creighton, S. M. (2008). Sexual function and genital sensitivity following feminizing genitoplasty for congenital adrenal hyperplasia. Journal of Urology, 179(2), 634–638.
Davies MC, Crouch NS, Woodhouse CR, Creighton SM. (2005). Congenital adrenal hyperplasia and lower urinary tract symptoms. BJU Int. 95(9):1263-6. Dessens AB, Slijper FM, Drop SL. (2005). Gender dysphoria and gender change in chromosomal females with congenital adrenal hyperplasia.Arch Sex Behav., 34(4):389-97.
Lean WL, Deshpande A, Hutson J, Grover SR. (2005). Cosmetic and anatomic outcomes after feminizing surgery for ambiguous genitalia. J Pediatr Surg. 40(12):1856-60. Lloyd J, Crouch NS, Minto CL, Liao LM, Creighton SM. (2005). Female genital appearance: "normality" unfolds. BJOG. 112(5):643-6.
Fagerholm R, Santtila P, Miettinen PJ, Mattila A, Rintala R, Taskinen S. (2011). Sexual function and attitudes toward surgery after feminizing genitoplasty.J Urol. 2185(5):1900-4.

Fagerholm R, Rintala R, Taskinen S. (2013). Lower urinary tract symptoms after feminizing genitoplasty. J Pediatr Urol. 9(1):23-6. Jones, T, Hart, B. , Carpenter, M., Ansara,G. Leonard, W. Lucke, J. (2016). Intersex: Stories and Statistics from Australia. Cambridge, UK: Open. Book Publishers. Liao, L.-M., & Simmonds, M. (2013). Communicating with clients affected by diverse sex development. In J. Wiggins & A. Middleton (Eds.), Get- ting the Message Across: Communication with Diverse Populations in Clinical Genetics (pp. 42-60). New York: Oxford. Lundberg, T. (2017). Knowing bodies: Making sense of Intersex/DSD a decade post-consensus. Dissertation for the degree of PhD, Department of Psychology, University of Oslo. Meyer-Bahlburg HF. (1999). What causes low rates of child-bearing in congenital adrenal hyperplasia? J Clin Endocrinol Metab. 84(6):1844-7.
Meyer-Bahlburg HF, Migeon CJ, Berkovitz GD, Gearhart JP, Dolezal C, Wisniewski AB. (2004). Attitudes of adult 46, XY intersex persons to clinical management policies. J Urol. 171(4):1615-9; discussion 1619. Meyer-Bahlburg HF, Reyes-Portillo JA, Khuri J, Ehrhardt AA, New MI. (2017). Syndrome-Related Stigma in the General Social Environment as Reported by Women with Classical Congenital Adrenal Hyperplasia. Arch Sex Behav. 46(2):341-351 Michala L, Liao LM, Wood D, Conway GS, Creighton SM. (2014). Practice changes in childhood surgery for ambiguous genitalia? J Pediatr Urol. 10(5):934-9. Mulaikal RM, Migeon CJ, Rock JA. (1987).Fertility rates in female patients with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. N Engl J Med . 316:178–182. Nabhan ZM, Rink RC, Eugster, EA. (2006). Urinary tract infections in children with congenital adrenal hyperplasia.J Pediatr Endocrinol Metab. ;19(6):815-20. Nordenstrom A, Frisen L, Falhammar H, Filipsson H, Holmdahl G, Janson PO, Thoren M, Hagenfeldt K, Nordenskjold A. Sexual function and surgical outcome in women with congenital adrenal hyperplasia due to CYP21A2 deficiency: clinical perspective and the patients' perception. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:3633-3640. Oberfeld et al, (1989). Clitoral size in full term infants. Am J Perinatol 6:453.

Pierre P, Despert F, Tranquart F, Coutant R, Tardy V, Kerlan V, Sonnet E, Baron S, Lorcy Y, Emy P, Delavierre D, Monceaux F, Morel Y, Lecomte P. (2012). Adrenal rest tissue in gonads of patients with classical congenital adrenal hyperplasia: multicenter study of 45 French male patients.Ann Endocrinol (Paris). 2012 Dec;73(6):515-22. Reisch,N., Flade, L., Scherr, M et al. (2009). High prevalence of reduced fecundity in men with congenital adrenal hyperplasia
J Clin Endocrinol Metab, 94, 1665-1670. Riley and Rosenblaum (1980). Clitoral size in infancy. J. Pediatr 96:918. Rolston AM, Gardner M, Vilain E, Sandberg DE (2015). Parental Reports of Stigma Associated with Child's Disorder of Sex Development.Int J Endocrinol. 2015:980121. Sanders C, Carter B, Goodacre L. (2012). Parents need to protect: influences, risks and tensions for parents of prepubertal children born with ambiguous genitalia. J Clin Nurs. 21(21-22):3315-23
Schweizer K, Brunner F, Gedrose B, Handford C, Richter-Appelt H.(2017). Coping With Diverse Sex Development: Treatment Experiences and Psychosocial Support During Childhood and Adolescence and Adult Well-Being. Jediatr Psychol. ; 42(5):504-519. Stikkelbroeck N, Beerendonk C, Willemsen W, Schreuders-Bais C, Feitz W, Rieu P, Hermus A, Otten B.The long term outcome of feminizing genital surgery for congenital adrenal hyperplasia: Anatomical, functional and cosmetic outcomes, psychosexual development, and satisfaction in adult female patients. J Pediatr Adolesc Gynecol 2003; 16:289-296

van der Zwan YG, Janssen EH, Callens N, Wolffenbuttel KP, Cohen-Kettenis PT, van den Berg M, Drop SL, Dessens AB, Beerendonk C; Dutch Study Group on DSD. (2013). Severity of virilization is associated with cosmetic appearance and sexual function in women with congenital adrenal hyperplasia: a cross-sectional study.J Sex Med;10(3):866-75. Wang LC, Poppas DP (2017). Surgical outcomes and complications of reconstructive surgery in the female congenital adrenal hyperplasia patient: What every endocrinologist should know.J Steroid Biochem Mol Biol. 165(Pt A):137-144. Wolfe-Christensen C, Wisniewski AB, Mullins AJ, Reyes KJ, Austin P, Baskin L, Bernabé K, Cheng E, Fried A, Frimberger D, Galan D, Gonzalez L, Greenfield S, Kolon T, Kropp B, Lakshmanan Y, Meyer S, Meyer T, Nokoff NJ, Palmer B, Poppas D, Paradis A, Yerkes E, Mullins LL. (2017). Changes in levels of parental distress after their child with atypical genitalia undergoes genitoplasty. J Pediatr Urol. 13(1):32.e1-32.e6.





© 2018 

Design & illustrations

by Nina Callens

Met de steun van