1. WAT IS HET COMPLEET ANDROGEEN ONGEVOELIGHEIDSSYNDROOM EN HOE VAAK KOMT HET VOOR?

 

De lichaamseffecten die androgenen typisch zoal veroorzaken, zoals acne, lichaamsbeharing (oksel-of schaamhaar) of een stinkende zweetgeur komen daardoor bij vrouwen met CAOS niet echt voor. 

Omdat een deel van de androgenen wordt omgezet in oestrogenen (via een substantie die 'aromatase' wordt genoemd), krijgen meisjes met CAOS wel borsten en meer vet rond de heupen in de puberteit, maar geen maandstonden, omdat er geen baarmoeder is.

CAOS komt voor bij ongeveer 1-5 op 100 000 mensen. 

Meisjes en vrouwen met het Compleet Androgeen Ongevoeligheids-of Insensitiviteitssyndroom (CAOS/ CAIS)  hebben XY- chromosomen.

 

Ze zijn ook geboren met geslachtsklieren (gonaden of teelballen) in het lieskanaal of buikholte.

 

Deze gonaden, en ook de bijnieren,  produceren androgenen (waaronder testosteron), maar het lichaam kan niet op deze androgenen reageren. Het lichaam is er letterlijk ongevoelig voor, en pikt de signalen van de androgenen niet op.  

 

Zijn de gonaden bij meisjes/vrouwen met CAOS ook echt teelballen?

Ja en neen. Meisjes/vrouwen met CAOS hebben gonaden die testiculair weefsel bevatten en testosteron kunnen aanmaken, maar die geen sperma kunnen produceren. De teelballen zijn ook veel kleiner dan bij mannen, en zitten in het lieskanaal of buikholte en zijn niet verder ingedaald. Deze indaling is immers ook afhankelijk van de gevoeligheid van het lichaam voor androgenen. 

Daarom gebruiken we hier het woord gonaden en niet echt teelballen. Maar het staat iedereen uiteraard vrij om welk woord dan ook te gebruiken dat het best aansluit bij de persoonlijke voorkeur!  

2. WAT IS DE OORZAAK? 

Vaak is een genetische verandering in de androgeenreceptor (AR) op het X-chromosoom is de oorzaak van CAOS.

Bij ongeveer 95% van de vrouwen met CAIS kan ook de genetische verandering worden geïdentificeerd.

  • Deze genetische verandering wordt bij 70% van de mensen met CAOS doorgegeven via (het X chromosoom van) de biologische moeder. Dit betekent dat de moeder draagster is van de genetische verandering. 

Bij een volgende zwangerschap van een kind met XY chromosomen is het herhalingsrisico dan 50%.

Bij een kind met XX chromosomen is er 50% kans dat ook dit kind drager is.

 

  • Bij ongeveer 30% van de mensen met CAOS is de oorzaak een spontane genetische verandering in het AR-gen. Deze spontane genetische verandering is NIET is doorgegeven via de biologische ouder(s).

> Lees hier meer over wat af te wegen bij genetisch testen

3. ONDERZOEK

Soms geeft een liesbreuk (inguinale hernia) op baby-of kinderleeftijd aanleiding tot verder diagnostisch onderzoek.

Een liesbreuk is uitstulping van het buikvlies door een zwakkere plek of opening in de buikwand.

Bij een liesbreuk kunnen dan ook gonaden/geslachtsklieren tevoorschijn komen. Als die gonaden verder onderzocht worden  (bv via een biopt), kan duidelijk worden dat ze testisweefsel bevatten.

Meestal komt de androgeenongevoeligheid pas tijdens de adolescentie aan het licht, omdat meisjes met CAOS hun maandstonden niet krijgen. 

 

Onderzoek kan soms ook plaatsvinden omdat CAOS bij een oudere zus en/of nicht is vastgesteld.

De diagnose kan enkel gesteld worden via chromosomenonderzoek, via een bloedafname of op vruchtwater afgenomen tijdens de zwangerschap.

Enkele bijkomende onderzoeken, zoals hormonaal onderzoek en stimulatietesten, echografisch onderzoek van inwendige reproductieve organen, en eventueel verder genetisch onderzoek kunnen ook worden ingezet om de specifieke biologische achtergrond verder in kaart te brengen.

  • Bloedonderzoek laat XY chromosomen zien. Omdat vrouwen met CAOS een Y chromosoom hebben, zijn ze vaak ook groter/langer dan vrouwen zonder CAOS, en hebben ze vaak ook een iets grotere schoenmaat.

  • Hormonaal onderzoek laat zien dat er hogere testosteronconcentraties zijn en lagere oestradiolwaarden zijn dan bij vrouwen zonder CAOS.

  • Meisjes met CAOS hebben gonaden die testiculair weefsel bevatten, maar die geen sperma produceren. De gonaden zitten in het lieskanaal of buikholte en zijn niet verder ingedaald. Deze gonaden zullen vaak medisch worden opgevolgd.

  • Bij meisjes en vrouwen met CAOS zijn er geen baarmoeder, eileiders of eierstokken aanwezig. Dat komt omdat babies met CAOS tijdens de zwangerschap het hormoon AMH produceren. Dat hormoon zorgt er verder voor dat die inwendige reproductieve organen zich niet verder ontwikkelen. 

4. OPVOLGING CAOS

Is er bij CAOS reden tot (medische) bezorgdheid?

CAOS is niet levensbedreigend en vrouwen met CAOS bereiken een typische ouderdom.

 

Enkele kenmerken die geassocieerd kunnen zijn met androgeenongevoeligheid kunnen wel tot (medische) opvolging leiden.

 

1.  Gonaden

Er wordt vanuit gegaan dat de gonaden of geslachtsklieren best medisch opgevolgd worden, omdat er een kans bestaat op tumorvorming in die gonaden als ze immature kiemcellen bevatten. Immature kiemcellen zijn kiemcellen die niet verder zijn uitgegroeid tot zaad-of eicellen.

Onderzoek toont aan dat bij CAOS tumorvorming op kinderleeftijd en vóór de puberteit bijna onbestaande is (< 1 %). Over het voorkomen van tumoren op latere leeftijd zijn nauwelijks gegevens beschikbaar, maar er wordt aangenomen dat het om een risico gaat van ongeveer 15%. 

Wat betekent dit risico echt?


Stel dat een dokter aangeeft dat er een risico van 15% is op tumorvorming van de gonaden. Dat betekent concreet dat bij ongeveer 1 op 7 mensen lokale celdeling (goed-of kwaadaardig) kan optreden. Het is niet geweten of die celdeling ook tot invasieve tumorvorming leidt. Omgekeerd wil datzelfde cijfer ook zeggen dat er bij 6 op 7 mensen kans bestaat dat er géén ongewenste celdeling of tumorvorming ontstaat. Vroeger werden gonaden vaak bij iedereen preventief weggenomen. Nu komt men daar, in medische richtlijnen, op terug.

Ter vergelijking: Vrouwen hebben in hun leven ongeveer 1 op 7 kans dat ze ooit borstkanker krijgen. Niet bij alle 7 vrouwen zullen artsen voorstellen om de borsten preventief te verwijderen om die kans te doen dalen.

 



Voor de waardering van risico’s bestaan geen objectieve maatstaven. Daarom is het onjuist om te veel te vertrouwen op het oordeel van deskundigen alleen. Deskundigen kunnen slechts het materiaal aanleveren op basis waarvan keuzes gemaakt worden. Deze keuzes moeten uiteindelijk door de persoon zelf aangevoeld en gewogen worden.
 

Welke factoren spelen nog een rol?

Gonaden die in de buikholte liggen hebben een verondersteld hoger risico op tumorvorming dan gonaden gelegen in de lies. Op beide locaties kunnen gonaden via echografisch onderzoek opgevolgd worden, al is dat niet altijd even evident. Kwaadaardige afwijkingen kunnen op echo en MRI worden gemist. Er zijn ook momenteel geen 'biomarkers' (signalen in het lichaam) die tot vroege(re) detectie van tumoren kunnen leiden.

Artsen kunnen een gonadale biopsie voorstellen, in overleg met meisjes/vrouwen zelf, als een optie om gonaden die moeilijk op echo/MRI te volgen zijn,  verder te onderzoeken. Bij een biopsie wordt een klein deel van het weefsel van de gonade(n) weggesneden via een kijkoperatie en (microscopisch) onderzocht. Deze kijkoperatie houdt ook eigen risico's in, zoals schade aan de gonade(n) en eventueel verlies ervan.

WELKE OPTIES BESTAAN DAN VOOR MANAGEMENT VAN DE GESLACHTSKLIEREN?

Op basis van de verzamelde informatie rond het risico, zal het multidisciplinair team een advies uitbrengen: 

1. gonadectomie (letterlijk het wegsnijden van de gonaden) op korte termijn;

2. puberteit afwachten, zo nodig tussentijds geslachtsklieren opvolgen en daarna gonadectomie;

3. gonaden blijven ter plekke en worden tussentijds opgevolgd 

Het is belangrijk om deze evaluatie te laten doen door zorgverleners met expertise. Hier kan je nagaan of jouw zorgverlener voldoende ervaring heeft.

 

Bij CAOS is het tumorrisico zeer laag op kinderleeftijd en heeft het behoud van de gonaden als voordeel dat borstontwikkeling in de puberteit spontaan kan optreden. De gonaden produceren testosteron die (deels) omgezet wordt in oestrogenen. Deze hormonen zorgen naast puberteitsontwikkeling ook voor sterkte van de botten, en fysiek en emotioneel welzijn (energieniveau, geen stemmingswisselingen, of opvliegers).

 

Steeds meer vrouwen met CAOS kiezen er ook na de puberteit voor om hun gonaden houden.

 

Als gonaden worden weggenomen of zijn weggenomen in de kindertijd of adolescentie via een gonadectomie moeten er levenslang hormonen (oestrogenen, bv Progynova) worden ingenomen.  Sommige vrouwen experimenteren ook met testosteron nemen, omdat dat het natuurlijke hormoon was dat door hun gonaden werd aangemaakt. Niet alle artsen zijn bereid testosteron voor te schrijven, ook omdat de resultaten op langere termijn van testosteron nemen, niet bekend zijn. Ook de langetermijn effecten van oestrogenen nemen zijn echter onbekend.

 

Sommige meisjes/vrouwen ondervinden neveneffecten van hormoontherapie na gonadectomie (stemmingswisselingen, opvliegers ...) Geslachtsklieren wegnemen kan mogelijks ook de vruchtbaarheid (of latere mogelijkheden op vruchtbaarheid via nieuwere technologieën) beperkter maken.

2. Botsterkte

Bij veel meisjes en vrouwen waarvan de gonaden zijn weggenomen en die geen hormonen nemen,  is er kans op botonkalking (osteoporose).  De botsterkte zal dan ook jaarlijks tot tweejaarlijks worden opgevolgd via een botscan.

3. Vagina

Bij sommige -niet alle - meisjes/vrouwen met CAOS is er een kleinere/kortere vagina. Dit kan (maar hoeft niet per se) problemen te geven bij sommige seksuele activiteiten. Seks en seksueel plezier betekenen verschillende dingen voor verschillende mensen. Vrouwen met CAOS hebben een clitoris die -net zoals bij vrouwen zonder CAOS- zeer orgasmegevoelig is (en gevoeliger is dan de vagina).

Er bestaan heel wat technieken om de vagina iets dieper te maken, moesten meisjes/vrouwen met CAOS dit zelf willen. Deze behandelingen worden nooit in de kindertijd uitgevoerd, omdat meisjes en vrouwen zelf actief moeten betrokken zijn bij deze behandelingen voor het welslagen ervan. 

 

Omdat er heel wat risico's verbonden zijn aan een operatieve behandeling, wordt vaak eerst een niet-operatieve dilatatie behandeling voorgesteld. Die kan zeer succesvol zijn. Als zij niet de gewenste resultaten oplevert, kan nog steeds worden overgegaan op een operatie.

 

                                                 

 

 

                                           > Lees hier meer over wat vaginale behandelingen net inhouden 

> Lees hier meer over hoe ons brein werkt bij risico's inschatten

5. PUBERTEIT, ZELFBEELD EN RELATIES

De puberteit start meestal rond dezelfde leeftijd als bij meisjes zonder CAOS, met borstontwikkeling en vetstapeling ter hoogte van de buik. Dat komt omdat een deel van het testosteron geproduceerd door de gonaden, wordt omgezet in oestrogeen. Maar er is niet echt schaam-of okselbeharing en ook weinig acne. Meisjes met CAOS krijgen hun maandstonden niet, omdat er geen baarmoeder is.

 

Meisjes/vrouwen met CAOS zijn ook vaak iets groter van gestalte, en hebben een grotere schoenmaat.

Sommige van deze lichaamskenmerken kunnen leiden tot heel wat zorgen over 'voldoende of compleet vrouw zijn',  vooral in de puberteit. Bij sommige jonge vrouwen nemen deze zorgen later in de volwassenheid af, omdat ze hun uiterlijk gewoon zijn geworden en de mogelijkheid hebben gehad om positieve relaties en seksuele ervaringen op te doen. Bij andere vrouwen blijven de zorgen, en kunnen gesprekken met een psycholoog verder licht werpen op de redenen. Ook contact met andere meisjes en vrouwen met een gelijkaardige ervaring kan helpen in het praktisch omgaan met de gestelde uitdagingen, zoals onvruchtbaarheid en (lastige) vragen van anderen, zoals over maandstonden.

In België is er geen aparte vereniging voor meisjes/vrouwen met CAOS, maar zij kunnen wel terecht bij MRKH.be. Vrouwen met MRKH hebben XX chromosomen, maar zijn ook geboren zonder baarmoeder. In Nederland organiseert DSDNederland ontmoetingsmomenten voor mensen met AOS.

Neem zeker ook een kijkje op deze pagina,  waarbij sommige vrouwen met CAOS vertellen over hun ervaringen met vrienden, familie,  partners en relaties.

6. FERTILITEIT

​​In onderzoek wordt gezocht naar andere vormen om de vruchtbaarheid van vrouwen met CAOS te verhogen. Eén van de opties daarbij is het extraheren van stamcellen of zaadcelvoorlopercellen in de teelballen die dan verder moeten uitrijpen tot zaadcellen/sperma in het laboratorium. Dit is echter nu nog zeer experimenteel onderzoek en wordt nog niet in de praktijk uitgevoerd.

Extra informatie

Verenigingen 

Nederlandstalig (Vlaanderen en Nederland)

Brochures en websites voor ouders en volwassenen

Nederlandstalig

 

DSDnederland

Engelstalig

aisdsd.org

dsdfamilies.org

Brochures en websites voor kinderen en jongeren

Engels

dsdteens.org - vanaf 10 jaar en ouder

Bronnen

Callens, N. (2014). The past, the present, the future: Genital treatment practices in disorders of sex development under scrutiny [dissertation]. University of Ghent: Ghent, Belgium.

Cools M, Looijenga LH, Wolffenbuttel KP, T'Sjoen G . Managing the risk of germ cell tumourigenesis in disorders of sex development patients. Endocr Dev. 2014;27:185 - 96.

van der Zwan YG, Biermann K, Wolffenbuttel KP, Cools M, Looijenga LH. (2015). Gonadal maldevelopment as risk factor for germ cell cancer: towards a clinical decision model.Eur Urol. 2015 ;67(4):692-701

© 2018 

Design & illustrations

by Nina Callens

Met de steun van