Kinderen en mensen met het 5a Reductase Type 2 Deficiëntie (5a-RD-2) hebben XY- chromosomen.

 

Ze zijn ook geboren met geslachtsklieren (gonaden die teelballen zijn),  die meestal in het lieskanaal of buikholte liggen. Soms is er ook één van de gonaden wel ingedaald. 

 

1. WAT IS 5a REDUCTASE TYPE 2 DEFICIËNTIE EN HOE VAAK KOMT HET VOOR?

Deze teelballen, en ook de bijnieren,  produceren androgenen (waaronder testosteron), maar het lichaam kan dit testosteron (T) niet omzetten in dihydrotestosteron (DHT), omdat het enzyme 5 alfa reductase type 2 niet werkzaam is. 

DHT is super testosteron en heeft een krachtigere werking dan testosteron.    DHT speelt een rol in de ontwikkeling van het genitale uiterlijk tijdens de zwangerschap.

Afhankelijk van hoeveel testosteron en DHT is kunnen inwerken (omdat het 5aRD-2 enzyme soms wel wat kan werken) ,   is er ook een heel spectrum mogelijk hoe het genitale uiterlijk eruit ziet. 

 

Sommige pasgeborenen met 5a-RD-2 zullen een typisch vrouwelijk genitaal uiterlijk hebben, vaak met een iets grotere clitoris dan verwacht.

Bij andere pasgeborenen met 5a-RD-2 is het op basis van het genitale uiterlijk voor een niet-getrainde arts niet onmiddellijk duidelijk of het om een jongen of meisje gaat. Artsen gebruiken soms de term 'ambigu genitaal' hiervoor.

Het is bijvoorbeeld niet duidelijk of het om een grote clitoris of kleine penis gaat, of om schaamlippen die (deels) vergroeid zijn, of een balzak die gespleten is. Het gaat hier enkel om hoe we iets moeten noemen, want het gaat bij iedereen, jongens/mannen en meisjes/vrouwen, eigenlijk altijd over hetzelfde weefsel (clitorophallus, labioscrotale plooien met bepaalde dimensies). Elke poging om duidelijke clitoris-of penis grenzen te bepalen (of schaamlippen of balzak-grenzen) is trouwens altijd subjectief, en hangt af van hoe er net gemeten wordt.  

'Ambigu' is daarom zelf dus een zeer ambigue term om in deze context te gebruiken.

Tijdens de puberteit produceren de gonaden (teelballen) opnieuw testosteron. Dit testosteron wordt dan wel omgezet in DHT,  omdat andere types iso-enzymen van 5alfa-reductase aanwezig zijn. 

Dit kan leiden tot een verlaging van de stem, toename van spiermassa, schaamhaarontwikkeling en een groeisspurt. Er kan ook wat meer lichaamsbeharing en gezichtsbeharing optreden en acne. Ook de clitoris kan toenemen in grootte. Er is niet veel borstontwikkeling. 

Ongeveer 2/3 van de pasgeborenen met 5aRD-2 worden bij de geboorte als meisje opgevoed, en 1/3 als jongen. bij Er bestaat een aanzienlijke kans (56–63%) dat adolescenten onder invloed van testosteron en DHT in de puberteit zich beter voelen als man, en een mannelijke genderidentiteit ontwikkelen, als de teelballen aanwezig zijn en testosteron produceren (voor een overzicht, zie Callens, 2014). 

Het is onduidelijk hoe vaak 5a-RD-2  voorkomt, omdat er geen betrouwbare cijfers over zijn. In sommige gebieden, zoals de Dominicaanse Republiek of Papua New Guinea, komt het frequenter voor dan in andere gebieden.

2. WAT VEROORZAAKT 5a RD-2?

Vaak is er een genetische verandering in het SRD5A2-gen dat codeert voor het enzym 5alfa-reductase-2. Daardoor kan T niet worden omgezet in DHT.

5aRD-2 wordt in de meeste gevallen autosomaal recessief overgedragen.

-Autosomaal betekent dat de verandering op het gen dat 5aRD 2 veroorzaakt niet op de X of Y chromosomen ligt, maar op één van de andere chromosomen (de autosomen genoemd).

 

-Recessief betekent dat beide biologische ouders dragers zijn van de verandering op het gen dat 5aRD-2 met zich meebrengt, maar zelf geen 5aRD-2  hebben.

 

Als beide ouders drager zijn, is er bij elke zwangerschap

o    1 op 4 (25%) kans dat de baby 5aRD-2 heeft

o    1 op 4 (25%) kans dat de baby geen 5aRD-2  heeft

o    1 op 2 (50%) kans dat de baby drager is, net als de ouders, en 5aRD-2  kan doorgeven aan het nageslacht

> Lees hier meer over wat af te wegen bij genetische testen

3. ONDERZOEK

5aRD-2  komt zowel bij meisjes als jongens voor en wordt soms bij de geboorte vastgesteld, omwille van een genitaal verschil.  Zeer milde verschillen in het genitale uiterlijk, zoals een grotere clitoris of hypospadie, die niet altijd meteen bij de geboorte worden vastgesteld kunnen ook op pas op kinderleeftijd (of later) tot een diagnose van 5aRD-2 leiden. 

Soms geeft een liesbreuk (inguinale hernia) op baby-of kinderleeftijd aanleiding tot verder diagnostisch onderzoek.

Een liesbreuk is uitstulping van het buikvlies door een zwakkere plek of opening in de buikwand.

Bij een liesbreuk kunnen dan ook gonaden/geslachtsklieren tevoorschijn komen. Als die gonaden verder onderzocht worden  (bv via een biopt), kan duidelijk worden dat ze testisweefsel bevatten.

Vaak komt de 5aRD-2  pas tijdens de adolescentie aan het licht, omdat meisjes met 5aRD-2  hun maandstonden niet krijgen, of omdat hun clitoris is gegroeid of ze meer beharing hebben gekregen (hirsutisme).

 

De diagnose kan enkel gesteld worden via chromosomenonderzoek, via een bloedafname of op vruchtwater afgenomen tijdens de zwangerschap. Bloedonderzoek laat XY chromosomen zien. Omdat vrouwen met 5aRD-2  een Y chromosoom hebben, zijn ze vaak ook groter/langer dan vrouwen zonder 5aRD-2.

Enkele bijkomende onderzoeken, zoals hormonaal onderzoek en stimulatietesten, echografisch onderzoek van inwendige reproductieve organen, en eventueel verder genetisch onderzoek zullen vaak ook worden ingezet om de specifieke biologische achtergrond verder in kaart te brengen.

  • Hormonaal onderzoek bij mannen/jongens en vrouwen/meisjes met 5aRD-2  laat  lage DHT-concentraties zien en geen verhoogde testosteron/DHT ratio's. 

​​

  • Zowel mannen als vrouwen met 5aRD-2 hebben gonaden die testiculair weefsel bevatten, en soms (niet altijd) sperma produceren. De teelballen zitten vaak in het lieskanaal of buikholte en zijn niet verder ingedaald. Deze gonaden zullen vaak medisch worden opgevolgd.

​​

  • Bij meisjes en vrouwen met 5aRD-2 zijn er geen baarmoeder, eileiders of eierstokken aanwezig. Dat komt omdat babies met 5aRD-2 tijdens de zwangerschap het hormoon AMH produceren. Dat hormoon zorgt er verder voor dat die inwendige reproductieve organen zich niet verder ontwikkelen. ​De vagina kan bij sommige vrouwen met 5aRD-2wat kleiner/korter zijn dan bij vrouwen zonder 5aRD-2. Soms komen ook het vaginale kanaal en de urinebuis samen (urogenitale sinus, of confluentie van de vagina en urinebuis). Ook dit wordt vaak medisch opgevolgd, om na te gaan of er geen urinewegproblemen kunnen optreden.

  • Bij mannen met 5aRD-2 is er vaak sprake van een kleinere penis en hypospadie. Bij hypospadie mondt de urinebuis niet uit aan de top van de penis maar ergens op de schacht of onderaan. Ook hier is een heel spectrum mogelijk. Soms is er ook een kleine prostaat aanwezig.

4. OPVOLGING 5aRD-2

1. GENITALE UITERLIJK IN DE KINDERTIJD

Is een verschil in het genitale uiterlijk reden tot medische bezorgdheid?

Een verschil in het genitale uiterlijk, zoals een grotere clitoris,  heeft meestal geen medische gevolgen, maar kan in sommige gevallen wel wijzen op andere hormoontekorten, zoals bij  bijnierschorshyperplasie het geval is.

 

Is een ingreep aan het genitale uiterlijk medisch noodzakelijk ?

Indien urine het lichaam niet kan verlaten, is dat wel een medisch noodzakelijke reden om in te grijpen. Lichamelijk onderzoek, via een vagino-of uroscopie,  kan dat uitwijzen.

In de meeste gevallen is een operatie die bedoeld is om het ambigu genitaal typisch 'vrouwelijker'  of 'mannelijker' te maken, niet medisch noodzakelijk.

Het kan hierbij onder meer gaan om een 

  • operatie om de clitoris te verkleinen

  • operatie om de (deels) vergroeide schaamlippen van elkaar te scheiden of scrotumhelften bij elkaar te brengen

  • operatie om de urinebuis aan de top van de penis te laten uitmonden

  • operatie aan de vagina en urinebuis (urogenitale sinus) op jonge leeftijd, om sommige seksuele activiteiten te vergemakkelijken op latere leeftijd

Omdat het niet-medisch noodzakelijke ingreep gaat is, is er steeds voldoende tijd om hier een beslissing over te nemen, en te overleggen met beroepsmensen en andere personen die een gelijkaardige ervaring hebben.

Wat zijn de mogelijke gevolgen van het al dan niet hebben van een operatie aan het genitale uiterlijk op jonge leeftijd?

 

Onderzoek wijst op specifieke gevolgen voor elk type beslissing, en daarom is het ook nuttig om te weten over welke ingreep het precies gaat. 

 

Er bestaat geen onderzoek dat gevolgen van ingrijpen op jonge leeftijd vergelijkt met de gevolgen van niet-ingrijpen. Het meeste onderzoek is gebeurd bij mensen die op jonge leeftijd zijn geopereerd. Onderzoek bij kinderen die niet zijn geopereerd, staat in zijn kinderschoenen.

Uit beide types onderzoeken kunnen we volgende algemene gevolgen afleiden, voor kinderen en hun ouder(s) en hun onderlinge (hechtings)band. We staan uitgebreider stil bij de effecten op de persoon zelf, omdat die de centrale persoon is. Toch is ook onderzoek bij ouders van belang om te begrijpen waar ingrijpen al dat niet een rol bij speelt (Liao & Simmonds, 2013; Lundberg, 2017). 

Twijfel je over een operatie voor je kind? Stel je dan ook deze vragen.

Wie neemt de beslissing? Over verantwoordelijkheid en de impact daarvan


Operatie op jonge leeftijd Als ouders beslissen tot een operatie op jonge leeftijd nemen ze een beslissing voor het kind, en vermijden ze dat hun kind later zelf een beslissing moet nemen.
Geen operatie op jonge leeftijd Indien ouders beslissen om niet over te gaan op een operatie, kan het kind later betrokken worden bij een beslissing over een behandeling die veel impact kan hebben op hun eigen lichaam(sbeleving) en leven​. Wat vertelt onderzoek ons nog?
In sommig onderzoek is (oa Jones et al, 2016; Fagerholm et al, 2011; Meyer-Bahlburg et al, 2004) gevraagd aan volwassen die een operatie hebben gehad op kinderleeftijd of ze die operatie later of vroeger hadden willen hebben (er is niet altijd gevraagd of ze de operatie helemaal niet hadden willen hebben). Daaruit blijkt vooral dat sommige mensen tevreden zijn dat ze een operatie op kinderleeftijd hadden gehad, vooral als het de gewenste resultaten heeft opgeleverd en/of omdat ze dat zelf ook zo hadden gekozen, hadden ze het zelf kunnen kiezen. Anderen zijn niet tevreden, omdat de operatie(s) niet de gewenste resultaten heeft opgeleverd (zoals veel littekenweefsel dat invloed heeft op seksueel genot en tot een minder zelfbeeld leidt) en/of ze graag zelf de beslissing hadden willen maken over hun lichaam.




De band/hechting tussen ouder en kind


Operatie op jonge leeftijd Soms wordt beweerd dat er een betere binding/hechting ontstaat tussen ouder en kind omwille van een operatie op jonge leeftijd. Onderzoek geeft dat echter niet aan. Integendeel, er zijn enkele studies die aangeven dat er spanningen tussen ouder en kind kunnen ontstaan, als het kind een andere beslissing had willen nemen in verband met een operatie (oa Jones et al, 2016; Meyer-Balhburg et al, 2017). Geen operatie op jonge leeftijd
Hechting tussen ouder en een kind dat geen operatie op jonge leeftijd heeft gehad, kan goed verlopen, maar dan moeten ouders ook het vertrouwen hebben dat ze met vragen van anderen en hun kind omkunnen (Bougnères et al. 2017; Davis, 2015).





1

 

Gevolgen voor de ouder-kind relatie

2

 

Gevolgen voor het kind zelf

Fysiek genezingsproces


Operatie op jonge leeftijd Genitale weefsels zijn soepel bij kinderen en genezing verloopt in het algemeen snel (Mouriquand et al, 2014).
Een operatie is technisch minder moeilijk om uit te voeren bij een kind, en de meeste chirurgen hebben veel ervaring met het uitvoeren van een operatie op kinderleeftijd, wat de kans op complicaties verkleint (Lean et al, 2005). Geen operatie op jonge leeftijd
Hormonen geproduceerd tijdens de puberteit of op latere leeftijd, kunnen ook voor soepele weefsels zorgen en een operatie vergemakkelijken op latere leeftijd, als daarvoor zou gekozen worden (Creighton et al, 2014). Een operatie op latere leeftijd brengt niet meer complicaties met zich mee dan op jongere leeftijd, als de chirurg(e) er ervaring mee heeft. Weinig chirurgen hebben wel ervaring met operaties uitvoeren op een latere leeftijd.




Psychologische en sociale stress bij het kind


Operatie op jonge leeftijd Kunnen ouders psychologische en sociale stress bij het kind omwille van een atypisch genitaal uiterlijk vermijden via een operatie op jonge leeftid?
Onderzoek is onduidelijk over stigma bij het kind en of een operatie dat stigma kan verminderen (oa Rolston et al., 2015, Meyer-Balhburg et al, 2017). Hoewel een operatie bedoeld is om te 'normaliseren', zijn de genitale controles in het ziekenhuis dat niet. Kinderen die in de kindertijd worden geopereerd moeten vaker op genitale controle in het ziekenhuis. Die controles zijn door heel wat mensen omschreven als stresserend, en soms stigmatiserend en kunnen bijdragen tot een 'abnormaal' gevoel (Liao & Simmonds, 2013). Onderzoek toont ook aan dat sommige ouders hun kinderen na een operatie 'over'beschermen, en ze bepaalde sociale activiteiten uit angst voor sociale afwijzing niet laat meedoen (Sanders et al. 2012). Ook dat kan voor stress zorgen bij het kind. Sommige volwassenen hebben -net omdat er werd beslist op een operatie - het gevoel dat hun lichamen helemaal niet OK waren zoals ze werden geboren, en schamen zich daardoor (Liao & Simmonds, 2013; Meyer-Balhburg et al, 2017). Geen operatie op jonge leeftijd
Het is onduidelijk uit onderzoek wat de psychologische en sociale impact is voor het kind als het opgroeit met een ambigu genitaal. Het beperkte onderzoek bij kinderen die geen operatie hebben gehad op jonge leeftijd, toont aan dat (jonge) kinderen zich geen zorgen maken, maar de effecten op langere termijn zijn nog niet gekend (oa Bougnères et al, 2017). Door erover te praten met de jongere, kan duidelijk worden hoe comfortabel ze zijn met hun eigen lichaam. Ook op latere leeftijd kan altijd een ingreep plaatsvinden, als zij dat zelf willen. Sommige personen die geen operatie hebben gehad, ervaren ook psychologische stress en een verminderd welbebevinden (oa Davis, 2015). Oa de sterkte van relaties en band met ouders en de omgeving spelen hierbij een rol. Wat vertelt onderzoek ons nog?
Zelf-rapportage studies tonen aan dat er bij zowel mensen die wel een operatie hebben gehad, als zij die geen operatie hebben gehad in de kindertijd, soms sprake is van een verminderd emotioneel welbevinden en levenskwaliteit (oa Davis, 2015). Vele factoren spelen hierbij een rol. Mensen die in de kindertijd een goeie vriend(in) hebben en ouders waarmee ze kunnen praten, rapporteren een betere levenskwaliteit (Schweizer et al. 2017).




Herinnering aan de operatie


Operatie op jonge leeftijd
Onderzoek is niet duidelijk of kinderen een minder traumatische herinnering overhouden aan een operatie in de kindertijd.
Kinderen die in de kindertijd worden geopereerd moeten wel vaker op genitale controle in het ziekenhuis. In die zin kan een eventuele herinnering aan de ingreep levendig gehouden worden. Geen operatie op jonge leeftijd Als tot een operatie op latere leeftijd wordt beslist, is de impact van zo'n operatie, en zeker in de puberteit, niet te onderschatten, wanneer er veel druk is om hetzelfde te zijn als leeftijdsgenoten. Die druk neemt wel af met de leeftijd en niet iedereen wil een operatie.




Genderidentiteit en gendertevredenheid bij het kind


Operatie op jonge leeftijd Onderzoek toont niet aan dat er meer tevredenheid is met het gevoel jongen of meisje te zijn als het genitale uiterlijk 'typischer' wordt gemaakt via een operatie. Een operatie op kinderleeftijd leidt niet tot meer gendertevredenheid of de tevredenheid met het gevoel jongen of meisje zijn, zowel in de kindertijd als op latere leeftijd (Creighton et al., 2004). Omdat een cosmetische operatie een onomkeerbare behandeling is, hebben (sommige) kinderen die niet tevreden zijn met hun gender identiteit en later van gender willen veranderen, beperktere opties. Geen operatie op jonge leeftijd Beperkt onderzoek toont aan dat er niet meer verwarring is over de genderidentiteit als er een atypisch genitaal uiterlijk is (Oa Bougnères et al, 2017) De gendertevredenheid in de kindertijd kan worden opgevolgd, en een eventuele operatieve ingreep later, als het kind daar mee over kan beslissen, kan daar op afgesteld worden.




Tevredenheid over het eigen genitale uiterlijk


Operatie op jonge leeftijd Er bestaan bij elke operatie risico's dat het cosmetische resultaat tegenvalt en een operatie (meerdere keren) moet herhaald worden, omdat er complicaties kunnen optreden of omdat het kinderlichaam groeit, en de geopereerde genitale weefsels niet altijd meegroeien. Elke bijkomende operatie brengt ook een extra risico op bijkomende complicaties met zich mee. Onderzoek toont aan dat mensen met een operatie in de kindertijd niet altijd tevreden zijn over het cosmetische resultaat op volwassen leeftijd, wat een invloed kan hebben op hun op seksueel welbevinden en zelfbeeld (oa van der Zwan et al, 2013), Onderzoek toont ook aan dat hoe meer operaties mensen hebben hebben gehad, hoe minder ze tevreden zijn met hun genitale uiterlijk (Schweizer et al, 2017). Geen operatie op jonge leeftijd Er zal een atypisch uiterlijk zijn, maar net zoals bij volwassenen, is er ook bij kinderen heel wat natuurlijke variatie in het genitale uiterlijk (Llyod et al., 2005), hoewel onderzoeken naar wat 'normaal' is altijd gekleurd worden door hoe men precies meet. De zwelling en grootte van de genitale weefsels (bv grootte clitoris) kunnen spontaan afnemen in de kindertijd en doordat het kind ook groeit, zullen genitale weefsels er anders uitzien. Wat vertelt onderzoek ons nog? Studies tonen aan dat mensen hun genitale uiterlijk er na een operatie niet altijd 'normaler' vinden uitzien in vergelijking met dat van andere mensen (Minto et al, 2003). Ook mensen die geen operatie of behandeling hebben gehad, vinden hun uiterlijk er niet altijd 'normaal' uitzien. Mannen blijven bijvoorbeeld vaak ontevreden over de lengte van de penis. Een operatie in de kindertijd kan echter die lengte niet veranderen (Callens et al, 2013). Wat de jongere als een probleem ziet, is niet per se wat de arts/ouders als probleem zien. De jongere kan zelf aangeven in welke mate hij/zij zich goed voelt bij het genitale uiterlijk.




Seksueel functioneren in de adolescentie en op volwassen leeftijd


Operatie op jonge leeftijd
Er zijn bij elke operatie aan het genitaal, hoe ervaren de chirurg(e) ook is en ook met nieuwere recente technieken, risico's op het aantasten van gevoelig zenuwweefsel aan clitoris of penis en het verlies van genitale gevoeligheid, wat seksueel genot later in het leven kan beïnvloeden.
Onderzoek toont aan dat sommige mensen die een operatie hebben gehad problemen hebben met genitale gevoeligheid en niet tevreden zijn over hun seksueel genot (oa Crouch et al, 2008, van der Zwan et al, 2013, Jones et al, 2016).
Geen operatie op jonge leeftijd
Sommige mensen die geen operatie hebben gehad in de kindertijd, ook problemen hebben met hun seksueel functioneren (oa Davis , 2015). Wat vertelt onderzoek ons nog?
Zowel mensen die wel een operatie hebben gehad als mensen die geen operatie hebben gehad, kunnen problemen ervaren met hun seksueel zelfvertrouwen en het aangaan van seksuele relaties, en ook problemen ondervinden op vlak van orgasme, pijn tijdens seks, en hebben moeite met sommige seksuele activiteiten zoals peniele-vaginale penetratie. De studies wijzen ook op weinig seksueel plezier als reden om seks te hebben. (May & Boyle, 1996; Creighton, 2001, 2004; Minto et al, 2003; Stikkelbroeck et al, 2003; Migeon et al, 2002; Crouch et al, 2008; Ogilvie et al, 2006; Gastaud et al; 2007; Schönbucher, 2008; Johanssen et al, 2010; Van der Zwan et al, 2013: Callens et al, 2013; Van der Horst & De wall, 2017).





3

 

Gevolgen voor de ouders

Psychosociale stress en angst bij ouders


Operatie op jonge leeftijd Ouders maken zich vaak zorgen en ervaren stress met betrekking tot negatieve reacties en privacy, zowel voor zichzelf als voor hun kind (Crissman et al 2011; Sanders et al, 2012; Rolston et al, 2015). Onderzoek toont aan bij sommige ouders stress na een operatieve ingreep vermindert, maar bij veel ouders blijft de ervaren stress ook na een operatie aanhouden (Wolfe-Christensen et al. 2017). Andere ouders kiezen voor een operatie omdat ze geloven dat ze er dan nooit meer over moeten praten, ook niet met hun kind. Onderzoek toont aan dat het niet praten een gevoel van stigma bij het kind en jongere kan vergroten (Meyer-Bahlburg et al, 2017). Geen operatie op jonge leeftijd Beperkt onderzoek toont aan dat ouders van wie de kinderen met een atypisch genitaal opgroeien en daarvoor geen operatie ondergaan op jonge leeftijd, leren omgaan met de stress, reacties en vragen van anderen, maar de resultaten op langere termijn zijn nog niet gekend (Bougnères et al, 2017).




Spijt bij ouders


Operatie op jonge leeftijd
Sommige studies toen aan dat er bij 25-50 % van de ouders toch een zeker vorm van spijt is over de gemaakte beslissing in de kindertijd, los van het feit of er postoperatieve complicaties zijn opgetreden of niet (Lorenzo et al., 2014; Ghidini et al., 2016; Ellens et al, 2017). Er zijn echter ook evenveel studies die aangeven dat ouders geen spijt hebben over een operatie in de kindertijd.
Geen operatie op jonge leeftijd Hier is opnieuw zeer beperkt onderzoek over, en toont aan dat ouders niet noodzakelijk spijt hebben over het uitstellen van een beslissing over cosmetische ingreep tot op latere leeftijd (Bougnères et al. 2017). Ze krijgen soms wel het gevoel (van artsen) dat ze 'niets' doen, terwijl het uitstellen van een operatie ook 'iets' doen is (Davis, 2015; Tamar-Mattis et al., 2013).




Tevredenheid over het genitale uiterlijk van het kind


Operatie op jonge leeftijd Beperkt onderzoek (Nokoff et al., 2017) toont aan dat er meer ouders tevreden zijn met het genitale uiterlijk na een genitale operatie (ongeveer rond 75%), ook al was een zeer grote groep al tevreden over het genitale uiterlijk vóór de operatie (ongeveer 50% van de ouders).
Geen operatie op jonge leeftijd Ongeveer 50% van de ouders is tevreden over het genitale uiterlijk van hun kind, ook al is het atypisch volgens artsen (Nokoff et al, 2017).





2. GENITALE BEHANDELING OP LATERE LEEFTIJD (LATE ADOLESCENTIE/VOLWASSENHEID)

​Vagina

Bij sommige -niet alle - meisjes/vrouwen met 5aRD-2 is er een kleinere/kortere vagina (en soms ook een urogenitale sinus). Dit kan (maar hoeft niet per se) problemen te geven bij sommige seksuele activiteiten. Seks en seksueel plezier betekenen verschillende dingen voor verschillende mensen. Vrouwen met 5aRD-2 hebben een clitoris die -net zoals bij vrouwen zonder 5aRD-2- zeer orgasmegevoelig is (en gevoeliger is dan de vagina).

Er bestaan heel wat technieken om de vagina iets dieper te maken, moesten meisjes/vrouwen met 5aRD-2 dit zelf willen. Deze behandelingen worden nooit in de kindertijd uitgevoerd, omdat meisjes en vrouwen zelf actief moeten betrokken zijn bij deze behandelingen voor het welslagen ervan. Vaak worden de behandelingen pas vanaf de leeftijd van 16-17 jaar opgestart.

 

Omdat er heel wat risico's verbonden zijn aan een operatieve behandeling, wordt vaak eerst een niet-operatieve dilatatie behandeling voorgesteld. Die kan zeer succesvol zijn. Als zij niet de gewenste resultaten oplevert, kan nog steeds worden overgegaan op een operatie.

> Lees hier meer over vaginale behandelingen

Penis

Bij jongens/mannen met 5aRD-2 is er vaak een kleinere/kortere penis.

Testosterontherapie (in de kindertijd) of later heeft vaak niet veel invloed op de groei van de penis bij jongens/mannen met een kleine penis (Callens et al, 2013). Ook een operatie uitgevoerd voor hypospadie (in de kindertijd of later) zal de lengte van de penis niet echt beïnvloeden. 

De meeste mannen met een kleine penis die deelgenomen hebben aan onderzoek,  hebben een operatie gehad aan hun penis in de kindertijd, en zij zijn vaak minder tevreden over hun genitale uiterlijk. Ongeveer 60% van de mannen zegt dat dit negatieve genitale zelfbeeld ook een invloed heeft gehad op hun (seksueel) zelfvertrouwen, vooral als mannen er ook kwetsende commentaren op hebben gekregen (Callens, 2014).

Voor sommige mannen (ongeveer 30%) blijft de lengte van de penis moeilijk. Dit kan (maar hoeft niet per se) problemen te geven bij sommige seksuele activiteiten. Seks en seksueel plezier betekenen verschillende dingen voor verschillende mensen. 

 

Op latere leeftijd kunnen mannen daarom zelf kiezen voor een falloplastie, die de lengte van de penis enigzins kan doen toenemen (ook al zijn na een operatie sommige mannen nog steeds niet tevreden).  Een falloplastie is een erg zware operatie, en ook nog een experimentele behandeling bij mannen met 5aRD-2. 

> Lees hier meer over falloplastie

3. GONADEN

Er wordt vanuit gegaan dat de gonaden of geslachtsklieren, hier teelballen,  best medisch opgevolgd worden, omdat er een kans bestaat op tumorvorming in die gonaden als ze immature kiemcellen bevatten. Immature kiemcellen zijn kiemcellen die niet verder zijn uitgegroeid tot zaad-of eicellen.

​​

Onderzoek bij 5aRD-2 is beperkt, maar toont aan dat tumorvorming op kinderleeftijd en vóór de puberteit wellicht zeer laag is (< 1 %). Over het voorkomen van tumoren op latere leeftijd zijn nauwelijks gegevens beschikbaar, maar er wordt aangenomen dat het om een risico gaat van ongeveer 15%, net als bij andere variaties waarbij de aanmaak van testosteron en afgeleide androgenen verschilt.

Wat betekent dit risico echt?


Stel dat een dokter aangeeft dat er een risico van 15% is op tumorvorming van de gonaden. Dat betekent concreet dat bij ongeveer 1 op 7 mensen lokale celdeling (goed-of kwaadaardig) kan optreden. Het is niet geweten of die celdeling ook tot invasieve tumorvorming leidt. Omgekeerd wil datzelfde cijfer ook zeggen dat er bij 6 op 7 mensen kans bestaat dat er géén ongewenste celdeling of tumorvorming ontstaat. Vroeger werden gonaden vaak bij iedereen preventief weggenomen. Nu komt men daar, in medische richtlijnen, op terug.

Ter vergelijking: Vrouwen hebben in hun leven ongeveer 1 op 7 kans dat ze ooit borstkanker krijgen. Niet bij alle 7 vrouwen zullen artsen voorstellen om de borsten preventief te verwijderen om die kans te doen dalen.

 

> Lees hier meer over hoe ons brein risico's inschat
 

Voor de waardering van risico’s bestaan geen objectieve maatstaven. Daarom is het onjuist om te veel te vertrouwen op het oordeel van deskundigen alleen. Deskundigen kunnen slechts het materiaal aanleveren op basis waarvan keuzes gemaakt worden. Deze keuzes moeten uiteindelijk door de persoon zelf aangevoeld en gewogen worden.
 

Welke factoren spelen nog een rol? (voor een overzicht, klik hier)

Gonaden die in de buikholte liggen hebben een verondersteld hoger risico op tumorvorming dan gonaden gelegen in de lies (of lager). Zowel in de buikholte als in de lies kunnen gonaden via echografisch onderzoek opgevolgd worden, al is dat niet altijd even evident. Kwaadaardige afwijkingen kunnen op echo en MRI worden gemist. Er zijn ook momenteel geen 'biomarkers' (signalen in het lichaam) die tot vroege(re) detectie van tumoren kunnen leiden.

Artsen kunnen een gonadale biopsie voorstellen, in overleg met personen zelf, als een optie om gonaden die moeilijk op echo/MRI te volgen zijn,  verder te onderzoeken. Bij een biopsie wordt een klein deel van het weefsel van de gonade(n) weggesneden via een kijkoperatie en (microscopisch) onderzocht. Deze kijkoperatie houdt ook eigen risico's in, zoals schade aan de gonade(n) en eventueel verlies ervan.

WELKE OPTIES BESTAAN DAN VOOR MANAGEMENT VAN DE GESLACHTSKLIEREN?

Op basis van de verzamelde informatie rond het risico, zal het multidisciplinair team een advies uitbrengen: 

1. gonadectomie (letterlijk het wegsnijden van de gonaden) op korte termijn;

2. puberteit afwachten, zo nodig tussentijds geslachtsklieren opvolgen en daarna gonadectomie;

3. gonaden blijven ter plekke en worden tussentijds opgevolgd 

Het is belangrijk om deze evaluatie te laten doen door zorgverleners met expertise. Hier kan je nagaan of jouw zorgverlener voldoende ervaring heeft.

 

Meisjes/vrouwen 

Bij vrouwen met 5ARD-2 is het tumorrisico zeer laag op kinderleeftijd. Het behoud van teelballen zorgt ervoor dat op natuurlijke wijze hormonen worden geproduceerd, die naast puberteitsontwikkeling (zoals schaamhaarontwikkelig en groeispurt) ook voor botsterkte, fysiek en emotioneel welzijn zorgen (energieniveau, geen stemmingswisselingen). Afhankelijk van de gevoeligheid van het lichaam voor testosteron en DHT, kunnen in de puberteit dan wel enkele lichaamsveranderingen optreden, zoals meer lichaamsbeharing, groei van de clitoris, wat verlaging van de stem). Deze veranderingen zijn onomkeerbaar. Niet alle vrouwen hebben hier last van, en sommige van deze veranderingen zijn voor meisjes/vrouwen zelfs gewenst. Indien zij hier last van hebben,  kan op aangeven van de vrouw zelf, de gonaden worden weggenomen.

 

Als gonaden worden weggenomen ( of zijn weggenomen in de kindertijd) moeten er levenslang hormonen (oestrogenen, bv Progynova) worden ingenomen.  Deze hormonen zullen ook zorgen voor borstontwikkeling. De langetermijn effecten van deze hormonen zijn niet gekend.

 

Sommige meisjes/vrouwen ondervinden neveneffecten van hormoontherapie na gonadectomie (stemmingswisselingen, opvliegers ...) Geslachtsklieren wegnemen kan mogelijks ook de vruchtbaarheid (of latere mogelijkheden op vruchtbaarheid via nieuwere technologieën) beperkter maken.

Jongens/mannen

Bij mannen met 5aRD-2 is het tumorrisico zeer laag op kinderleeftijd en heeft het behoud van de gonaden voordelen voor de natuurlijke productie van testosteron en DHT, die in de puberteit voor wat beperkte lichaams- en gezichtsbeharing zal zorgen en groei van de penis, verlaging van de stem, meer spiermassa en botsterkte. Vaak zullen artsen aanraden om de gonaden, als ze niet zijn ingedaald,  vanaf de kindertijd naar de balzak te brengen, zodat ze beter kunnen onderzocht worden (zelf of door artsen via beeldvormingsonderzoek).

 

Een extra behandeling met testosteron kan voorgesteld worden. Het kan soms de kans op botonkalking verminderen, en zorgt voor meer lichaamsbeharing, een betere spieropbouw, maar ook een verhoogde energie, assertiviteit en meer libido.  Veel in beweging blijven en sporten, opname van Vitamine D en Calcium kan ook helpen bij spieropbouw en botontkalking tegengaan.

 

De penis zal echt niet verder groeien onder invloed van dit testosteron (Callens et al., 2013) bij jongens met een kleine penis. Een testosteronbehandeling in de kindertijd kan bij een kleine penis de groei een beetje versnellen in de kindertijd, maar heeft vaak geen effect op de eindlengte op volwassen leeftijd.

 

​​

4. BOTSTERKTE

Bij veel meisjes en vrouwen met 5aRD-2 waarvan de gonaden zijn weggenomen en die geen hormonen nemen,  is er kans op botonkalking (osteoporose).  De botsterkte zal dan ook jaarlijks tot tweejaarlijks worden opgevolgd via een botscan.

Ook bij mannen met 5aRD-2 kan de botsterkte verminderd zijn, en wordt dit via een botscan opgevolgd. 

Een goede afstelling van hormoonmedicatie, veel in beweging blijven en sporten, en opname van Vitamine D en Calcium kan ook helpen om botontkalking tegengaan.

5. PUBERTEIT, ZELFBEELD EN RELATIES

Meisjes met 5aRD-2

De puberteit start meestal niet met met borstontwikkeling en vetstapeling ter hoogte van de buik, zoals bij meisjes zonder 5aRD-2. Dat komt omdat er geen oestrogeen wordt geproduceerd. Er zal wel schaamhaar- en okselhaarontwikkeling zijn, en soms wat acne, en ook een groeispurt door het testosteron en DHT geproduceerd in de teelballen.  Meisjes met 5aRD-2 krijgen hun maandstonden niet, omdat er geen baarmoeder is.

Afhankelijk van hoeveel testosteronsignalen worden opgepikt, kan de clitoris kan onder invloed van testosteron geproduceerd door de teelballen in de puberteit eveneens wat verder groeien, omdat het lichaam er (deels) gevoelig voor is. Ook de stem kan wat dieper worden of er kan wat extra lichaamshaar komen. Alles hangt af van hoe gevoelig het lichaam is voor de testosteronsignalen. 

 

Meisjes kunnen deze veranderingen zelf monitoren.

Sommige meisjes zijn helemaal niet blij met deze veranderingen, en er kan dan overlegd worden met artsen hoe de veranderingen gestopt kunnen worden. Er kan voorgesteld worden om de teelballen, die testosteron produceren, weg te nemen. 

Andere meisjes zijn echter wel blij met deze veranderingen, vooral als ze twijfelen over hun gevoel meisje of jongen te zijn. Het is niet omdat meisjes een grotere clitoris hebben, dat ze meer twijfelen aan hun gevoel meisje te zijn. Maar net als vrouwen zonder grote clitoris,  kunnen meisjes en vrouwen met een grotere clitoris het gevoel hebben dat ze op een bepaald ogenblik liever als man door het leven willen.

Sommige van deze lichaamskenmerken kunnen leiden tot heel wat zorgen over 'voldoende of compleet vrouw zijn',  vooral in de puberteit. Bij sommige jonge mensen nemen deze zorgen later in de volwassenheid af, omdat ze hun uiterlijk gewoon zijn geworden en de mogelijkheid hebben gehad om positieve relaties en seksuele ervaringen op te doen. Bij andere vrouwen blijven de zorgen, en kunnen gesprekken met een psycholoog verder licht werpen op de redenen. Ook contact met andere meisjes en vrouwen met een gelijkaardige ervaring kan helpen in het praktisch omgaan met de gestelde uitdagingen, zoals onvruchtbaarheid en (lastige) vragen van anderen, zoals over maandstonden.

In België is er geen aparte vereniging voor meisjes/vrouwen met 5aRD-2. In Nederland organiseert DSDNederland ontmoetingsmomenten voor mensen met 5aRD-2 en andere variaties.5aRD-2

Neem zeker ook een kijkje op deze pagina,  waarbij sommige vrouwen vertellen over hun ervaringen met vrienden, familie,  partners en relaties.

Jongens met 5aRD-2

Bij jongens met 5aRD-2 is er vaak minder lichaams- en gezichtsbeharing, een minder diepe stem en weinig acne. Ook de penis groeit niet zoveel door, en het genitale uiterlijk kan er anders uitzien. 

 

Deze lichaamskenmerken kunnen - maar hoeven er niet altijd voor te zorgen-  dat jongere mannen met 5aRD-2 zich minder goed in hun vel voelen en zich zorgen maken over 'voldoende of compleet man zijn'. Bij sommige jonge mensen nemen deze zorgen later in de volwassenheid af, omdat ze hun uiterlijk gewoon zijn geworden en de mogelijkheid hebben gehad om positieve relaties en seksuele ervaringen op te doen. Bij andere mannen blijven de zorgen, en kunnen gesprekken met een psycholoog verder licht werpen op de redenen. Ook contact met andere mannen met een gelijkaardige ervaring kan helpen in het praktisch omgaan met de gestelde uitdagingen, zoals onvruchtbaarheid en (lastige) commentaren van anderen.

In België is er geen aparte vereniging voor mannen met 5aRD-2. In Nederland organiseert DSDNederland ontmoetingsmomenten voor mensen met 5aRD-2 en andere variaties.

Neem zeker ook een kijkje op deze pagina,  waarbij sommige mannen vertellen over hun ervaringen met vrienden, familie, partners en relaties.

6. FERTILITEIT

​Er zijn een aantal studies waarin gerapporteerd wordt dat mannen met 5aRD-2 , en waarbij het enzyme 5a reductase wel nog wat werkzaam is, spontaan biologische vader zijn geworden, of na hormonale stimulatie. Bij de meeste mannen met 5aRD-2 echter is er sprake van onvruchtbaarheid.

In onderzoek wordt gezocht naar andere vormen om de vruchtbaarheid van mannen, maar ook vrouwen met 5aRD-2 te verhogen. Eén van de opties daarbij is het extraheren van stamcellen of zaadcelvoorlopercellen in de teelballen die dan verder moeten uitrijpen tot zaadcellen/sperma in het laboratorium. Dit is echter nu nog zeer experimenteel onderzoek en wordt nog niet in de praktijk uitgevoerd.

Extra informatie

Verenigingen 

Nederlandstalig (Nederland)

DSDNederland

Brochures en websites voor ouders

Nederlands

Engels

Brochures en websites voor kinderen en jongeren

Engels

dsdteens.org - vanaf 10 jaar en ouder

Brochures voor huisarts

DSDNederland- Informatie voor de huisarts, 46, XY disorders/differences of sex development

Bronnen


Bougnères P, Bouvattier C, Cartigny M, Michala L. (2017) Deferring surgical treatment of ambiguous genitalia into adolescence in girls with 21-hydroxylase deficiency: a feasibility study. Int J Pediatr Endocrinol. 2017: 3. Callens N, De Cuypere G, Van Hoecke E, T'sjoen G, Monstrey S, Cools M, Hoebeke P. (2013). Sexual quality of life after hormonal and surgical treatment, including phalloplasty, in men with micropenis: a review. J Sex Med;10(12):2890-903.
Crissman HP, Warner L, Gardner M, Carr M, Schast , Quittner AL, Kogan B, Sandberg DE. (2011). Children with disorders of sex development: A qualitative study of early parental experience. Int J Pediatr Endocrinol. ;2011(1):10. Creighton, S, Minto, C, Steele, S. (2001). Objective cosmetic and anatomical outcomes at adolescence of feminising surgery for ambiguous genitalia done in childhood. Lancet; 358: 124-5. Creighton, SM. (2004). Adult female outcomes of feminising surgery for ambiguous genitalia. Pediatr Endocrinol Rev; 2: 199-202. Creighton, S. (2004). Long-term sequelae of genital surgery. Paediatric and Adolescent Gynaecology: A Multidisciplinary Approach, ed. A. Balen, S. Creighton, M.C. Davies, J. MacDougall, and R. Stanhope. Cambridge: Cambridge University Press;. p. 327-333.

Creighton SM, Michala L , Mushtaq I, Yaron, M. (2014). Childhood surgery for ambiguous genitalia: glimpses of practice changes or more of the same? Psychology & Sexuality, 5 (1) 1, 34–43. Crouch, N. S., Liao, L. M., Woodhouse, C. R. J., Conway, G. S., & Creighton, S. M. (2008). Sexual function and genital sensitivity following feminizing genitoplasty for congenital adrenal hyperplasia. Journal of Urology, 179(2), 634–638. Davis, G. (2015). Contesting Intersex: The Dubious Diagnosis. New York: New York University Press. Dessens AB, Slijper FM, Drop SL. (2005). Gender dysphoria and gender change in chromosomal females with congenital adrenal hyperplasia.Arch Sex Behav., 34(4):389-97. Lloyd J, Crouch NS, Minto CL, Liao LM, Creighton SM. (2005). Female genital appearance: "normality" unfolds. BJOG. 112(5):643-6.
Fagerholm R, Santtila P, Miettinen PJ, Mattila A, Rintala R, Taskinen S. (2011). Sexual function and attitudes toward surgery after feminizing genitoplasty.J Urol. 2185(5):1900-4. Gastaud, F, Bouvattier, C, Duranteau, L, Brauner, R, Thibaud, E, Kutten, F, Bougneres, P. (2007). Impaired sexual and reproductive outcomes in women with classical forms of congenital adrenal hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab; 92: 1391-6. Johannsen, TH, Ripa, CP, Carlsen, E, Starup, J, Nielsen, OH, Schwartz, M, Drzewiecki, KT, Mortensen, EL, Main, KM. (2010). Long-Term Gynecological Outcomes in Women with Congenital Adrenal Hyperplasia due to 21-Hydroxylase Deficiency. Int J Pediatr Endocrinol 2010: 784297. Jones, T, Hart, B. , Carpenter, M., Ansara,G. Leonard, W. Lucke, J. (2016). Intersex: Stories and Statistics from Australia. Cambridge, UK: Open. Book Publishers. Lean WL, Deshpande A, Hutson J, Grover SR. (2005). Cosmetic and anatomic outcomes after feminizing surgery for ambiguous genitalia. J Pediatr Surg. 40(12):1856-60. Liao, L.-M., & Simmonds, M. (2013). Communicating with clients affected by diverse sex development. In J. Wiggins & A. Middleton (Eds.), Get- ting the Message Across: Communication with Diverse Populations in Clinical Genetics (pp. 42-60). New York: Oxford. Lundberg, T. (2017). Knowing bodies: Making sense of Intersex/DSD a decade post-consensus. Dissertation for the degree of PhD, Department of Psychology, University of Oslo. May B, Boyle ME, Grant D. (1996). A comparative study of sexual experiences: women with diabetes and women with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. J Health Psychol 1:479-492.
Meyer-Bahlburg HF, Migeon CJ, Berkovitz GD, Gearhart JP, Dolezal C, Wisniewski AB. (2004). Attitudes of adult 46, XY intersex persons to clinical management policies. J Urol. 171(4):1615-9; discussion 1619. Meyer-Bahlburg HF, Reyes-Portillo JA, Khuri J, Ehrhardt AA, New MI. (2017). Syndrome-Related Stigma in the General Social Environment as Reported by Women with Classical Congenital Adrenal Hyperplasia. Arch Sex Behav. 46(2):341-351 Michala L, Liao LM, Wood D, Conway GS, Creighton SM. (2014). Practice changes in childhood surgery for ambiguous genitalia? J Pediatr Urol. 10(5):934-9. Migeon, CJ, Wisniewski, AB, Gearhart, JP, Meyer-Bahlburg, HF, Rock, JA, Brown, TR, Casella, SJ, Maret, A, Ngai, KM, Money, J, Berkovitz, GD (2002). Ambiguous genitalia with perineoscrotal hypospadias in 46,XY individuals: long-term medical, surgical, and psychosexual outcome. Pediatrics, 110: e31.
Minto CL, Liao KL, Conway GS, Creighton SM. (2003). Sexual function in women with complete androgen insensitivity syndrome. Fertil Steril. 80(1):157-64. Mouriquand, P., Caldamone, A., Malone, P., Frank, J. D., & Hoebeke, P. (2014). The ESPU/SPU standpoint on the surgical management of Disorders of Sex Development (DSD). Journal of Pediatric Urology, 10(1), 8-10. Nokoff NJ, Palmer B, Mullins AJ, et al. (2017). Prospective assessment of cosmesis before and after genital surgery. J Pediatr Urol. 13(1):28.e1-28.e6. Ogilvie CM, Crouch NS, Rumsby, G, Creighton SM,Liao LM, Conway GS. (2006). Congenital adrenal hyperplasia in adults: a review of medical, surgical and psychological issues. Clinical Endocrinology, 64, 2–11 Rolston AM, Gardner M, Vilain E, Sandberg DE (2015). Parental Reports of Stigma Associated with Child's Disorder of Sex Development.Int J Endocrinol. 2015:980121. Sanders C, Carter B, Goodacre L. (2012). Parents need to protect: influences, risks and tensions for parents of prepubertal children born with ambiguous genitalia. J Clin Nurs. 21(21-22):3315-23
Schonbucher VB, Weber DM, Landolt MA. (2008). Psychosocial adjustment, health-related quality of life, and psychosexual development of boys with hypospadias: a systematic review. J Pediatr Psychol; 33:520-535. Schweizer K, Brunner F, Gedrose B, Handford C, Richter-Appelt H.(2017). Coping With Diverse Sex Development: Treatment Experiences and Psychosocial Support During Childhood and Adolescence and Adult Well-Being. Jediatr Psychol. ; 42(5):504-519. Stikkelbroeck N, Beerendonk C, Willemsen W, Schreuders-Bais C, Feitz W, Rieu P, Hermus A, Otten B.The long term outcome of feminizing genital surgery for congenital adrenal hyperplasia: Anatomical, functional and cosmetic outcomes, psychosexual development, and satisfaction in adult female patients. J Pediatr Adolesc Gynecol 2003; 16:289-296 van der Horst HJ, de Wall LL.(2017). Hypospadias, all there is to know. Eur J Pediatr. ;176(4):435-441.

van der Zwan YG, Janssen EH, Callens N, Wolffenbuttel KP, Cohen-Kettenis PT, van den Berg M, Drop SL, Dessens AB, Beerendonk C; Dutch Study Group on DSD. (2013). Severity of virilization is associated with cosmetic appearance and sexual function in women with congenital adrenal hyperplasia: a cross-sectional study.J Sex Med;10(3):866-75.
van der Zwan YG, Callens N, van Kuppenveld J, Kwak K, Drop SL, Kortmann B, Dessens AB, Wolffenbuttel KP; Dutch Study Group on DSD. (2013). Long-term outcomes in males with disorders of sex development. J Urol. 190(3):1038-42 Wolfe-Christensen C, Wisniewski AB, Mullins AJ, Reyes KJ, Austin P, Baskin L, Bernabé K, Cheng E, Fried A, Frimberger D, Galan D, Gonzalez L, Greenfield S, Kolon T, Kropp B, Lakshmanan Y, Meyer S, Meyer T, Nokoff NJ, Palmer B, Poppas D, Paradis A, Yerkes E, Mullins LL. (2017). Changes in levels of parental distress after their child with atypical genitalia undergoes genitoplasty. J Pediatr Urol. 13(1):32.e1-32.e6.





© 2018 

Design & illustrations

by Nina Callens

Met de steun van